ACOG:化疗的青少年患者需注意预防经期严重出血

  • 时间:2015-10-21 14:33:12
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ACOG:化疗的青少年患者需注意预防经期严重出血

 

      年龄在 15-19 岁之间的女性被诊断为恶性肿瘤的病例极为罕见,发病率每年约为 20/10 万。接受肿瘤治疗的青少年,恶性血液病直接导致的或由于放疗、化疗副作用间接导致的严重经期出血的风险非常高,骨髓移植引起骨髓抑制,进而引起血小板减少,也可导致严重经期出血。

      对于恶性血液病或者癌症治疗导致贫血的患者而言,即使正常月经出血也可能对其构成威胁。肿瘤治疗期间,下丘脑 - 垂体 - 性腺轴遭到破坏也可能导致无排卵性子宫出血。

      因此,妇科肿瘤医生要么在开始肿瘤治疗前进行抑制月经的措施,要么在发生严重出血时紧急止血。这两种情况下的治疗都应综合患者肿瘤诊断、治疗策略、避孕需求和生育要求。

      月经抑制可选用联合激素避孕药、单纯孕激素治疗、促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂。发生紧急严重子宫出血的青少年可能受益于激素治疗、抗纤维蛋白溶解药或手术治疗。选择恰当的治疗方法,应当考虑当前的血小板计数、治疗策略、血栓风险等。由于肿瘤治疗的复杂性,建议妇科医生与肿瘤学家密切合作,共同探讨。

预防性抑制月经

复合类激素避孕药

      一项研究表明,连续使用结合性雌孕激素(包括口服避孕药)可有效发生闭经。18-45 岁的女性连续三个月服用 20ug 乙炔雌二醇 /100ug 左炔诺孕酮,出现月经过少或闭经几率约为 68%,连续服用 12 个月后,闭经率约为 88%。2010 年美国避孕药使用资格标准表示,用于治疗(而非用于避孕)的口服避孕药,即使患者应慎用或忌用此类药物,将其用于治疗的好处可能大于风险。雌激素的使用应个体化,医师需谨慎、综合考虑患者风险比;全面咨询,密切关注是否出现不良反应。

单纯孕激素治疗

      1. 单纯孕激素制剂

      每日口服孕激素抑制月经要考虑子宫内膜增殖减少。由于子宫内膜萎缩可能发生突破性出血,需要补充雌激素。单纯孕激素制剂需每天服用。单纯孕激素治疗可选择醋酸炔诺酮(5-15 mg/d)、炔诺酮(0.35 mg/d)和甲基炔诺酮(0.075 mg/d)。

      2. 长效醋酸甲羟孕酮

      长效醋酸甲羟孕酮(DMPA)是一种长效、单纯孕激素类避孕药,可阻止排卵,减少子宫内膜增殖。使用 DMPA 导致闭经的几率相对较高,连续使用一年闭经率约为 50%。但是,最初的不规则出血使 DMPA 不能可靠的快速治疗月经抑制。总而言之,这种方法的好处一般超过实际风险。

      3. 长效、可逆、单纯孕激素治疗

      肿瘤治疗的青少年使用左炔诺孕酮宫内节育系统的数据目前尚未有报道;但是对于免疫系统不全合并月经严重出血的女性效果较好。18-45 岁月经严重月经出血的女性使用该类药物三个月后闭经率约为 32%,但是最初的不规则出血可能限制了它的使用。

      宫内节育系统不适合用于治疗月经出血过多的患者。研究发现依托孕烯植入剂会导致频繁出血或闭经。虽然如此,停止使用依托孕烯的最常见原因还是由于其导致不规则出血。不能预测出血模式限制了宫内节育系统治疗月经抑制或严重出血的使用。假如青少年在被确诊肿瘤之前使用了左炔诺孕酮宫内节育系统或者依托孕烯植入剂,并且出现频繁出血或闭经,则需要一个合适的治疗策略抑制月经。

促性腺激素释放激素激动剂

      醋酸亮丙瑞林是一种合成 GnRH 激动剂,给与患者治疗剂量可有效抑制促性腺激素释放。可导致体内循环中促性腺激素短和性激素暂增加,醋酸亮丙瑞林确实可引起 2 周左右的低雌激素状态。系统综述表明,给予接受肿瘤治疗的患者醋酸亮丙瑞林,闭经率为 73%-96%。

      醋酸亮丙瑞林抑制月经的剂量和给药时间目前尚无定论,但是文献报道中已经出现不同的方案。理论上,醋酸亮丙瑞林应该在进行骨髓抑制治疗之前开始给药,出现血小板减少症之前至少 4 周,因为之后有出血的可能性。注射后出血可能持续 2-3 周,直到激素水平下降,内膜增殖停止。

      对于已经出现血小板减少和忌用肌肉注射的青少年患者,醋酸亮丙瑞林可以进行 3.75 mg/ 次的皮下注射或静脉内 1 mg/d 给药,直到血小板计数升高。

      使用醋酸亮丙瑞林进行治疗的好处明显超过其他激素药物,因为血栓栓塞风险较低。此外,有证据表明醋酸亮丙瑞林在肿瘤治疗后能保护卵巢功能。在推荐使用醋酸亮丙瑞林保存生育功能之前,需要进行进一步研究。

      醋酸亮丙瑞林的缺点与低雌激素状态的不良反应有关,包括血管舒缩症状和骨质疏松。如果使用醋酸亮丙瑞林治疗青少年子宫内膜异位症,激素反加疗法可维持骨密度,明显减少血管舒缩症状,并且不会降低醋酸亮丙瑞林的疗效。

急性子宫出血的急症治疗

      一些青少年在刚诊断出肿瘤的情况下,可能出现危及生命的出血,进行骨髓抑制治疗的患者可能来不及从预防性抑制月经中获益。一旦发生出血需要急症治疗,其最佳疗法尚未确立。然而,激素治疗的效果较好,包括高剂量或标准剂量 OCs 治疗,或经皮或静脉注射雌激素。

      在月经抑制的情况下,雌激素治疗急性出血应当权衡血栓栓塞的风险。给与雌激素的青少年患者,应当继续使用标准剂量的 OCs 治疗,直到血小板计数恢复,可能发生雌激素撤退性出血。如果疗程中存在复发性出血风险,则应当考虑与其他药物(如 GnRH 激动剂)共用来治疗急性出血。

      其他激素治疗也可以用于抑制月经,如醋酸亮丙瑞林、DMPA、左炔诺孕酮宫内节育系统等,依托孕烯植入剂不适合用于急性出血的治疗,因为其发挥作用较迟,而在一些病例中,出血模式不可预知。所以,这些治疗方法可用于急性出血的预防治疗,防止将来急性子宫出血。

      抗纤溶药物预防纤维蛋白降解,减少组织纤溶酶原激活物或增加清除率。美国食品药品监督管理局允许口服氨钾环酸治疗严重月经出血。活动性血栓栓塞疾病、血栓症或血栓栓塞病史、有血栓症或血栓栓塞固有风险的患者禁用。一些血液科医生使用抗纤溶药物治疗出血性疾病(如血管性血友病)。但有关肿瘤患者的用药数据十分有限。使用抗纤溶药作为青少年和肿瘤患者的辅助治疗需要更多的研究数据。

如果药物治疗失败,青少年患者面临危及生命的出血,则必须考虑进行手术治疗,包括诊断性刮宫、宫腔填塞、或子宫动脉栓塞术。然而,目前没有证据支持青少年患者使用手术方法治疗子宫出血。子宫动脉栓塞术并不是一线疗法,但是可能是一种安全的手术方法,可以替代子宫切除术。

 

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