向左？向右？妊娠期结直肠癌化疗一例

      妊娠期结直肠癌少见，其症状与妊娠期生理性改变有所重叠，因此易漏诊。治疗方面则面临着伦理学及法医学方面的双重问题。文献中仅有 30 余例妊娠期结直肠癌化疗的病例报道。

      加拿大渥太华医院的 Makoshi 教授在 2015 年 6 月的 Journal of Medical Case Reports 上报道了一例妊娠期行化疗的转移性结肠癌病例，现为大家介绍如下。

      患者女，沙特人，33 岁，孕 9 产 8，此次妊娠 11 周，因腹痛、肠胀气加重入急诊。患者曾有便血病史两年半，但自认为是痔疮而未就诊。腹部超声见左侧卵巢复合性肿物（19×12 cm），蔓延至上腹部，具有实质性强回声成分；阑尾周围盆腔内可见少量液体。

实验室检查：血红蛋白 7.89 g/dL，红细胞压积 25.2%，大便潜血阳性，生化结果为缺铁性贫血。CA125 水平升高至 85.4 kU/L。

      患者孕 13 周时开腹行左侧输卵管 - 卵巢切除、阑尾切除及部分网膜切除。病理检查为左卵巢黏液腺癌、伴印戒细胞成分，浆膜层可见肿瘤，但无淋巴结转移。

      鉴于有可能进行化疗且做 CT 检查，就终止妊娠问题与患者进行沟通，患者同意进行相关干预。但经阴道用甲氨蝶呤未能流产成功之后，患者拒绝进一步干预并决定继续妊娠。腹部 CT 示直肠乙状结肠处有一肿物（4.2×4.7×6.3 cm），淋巴结轻度增大，肝脏有四处低密度转移灶。

      2 周后，患者再次出现大便带鲜血。肠镜见直肠肿物，阻塞肠腔。病理结果为部分腺瘤样黏膜伴高级别异型增生，局灶可疑侵犯。最终证实诊断为结肠 KRAS 突变阳性腺癌伴左卵巢及肝脏转移。

      经与母胎医学医师讨论，开始行每月两次的 FOLFOX-6 方案辅助化疗，具体为奥沙利铂 100 mg/m2、甲酰四氢叶酸 200 mg/m2，2 小时内输注，5-FU 400 mg/m2 速推，5-FU 2400 mg/m2，46 小时内滴注。

      孕 22 周时开始第一周期化疗。患者四肢出现轻度外周感觉异常，化疗 3 天后缓解。癌抗原 125 降至 29.1kU/L。完成 5 个周期化疗后，腹部磁共振检查见此前肝脏四处转移灶的体积缩小约 30%，直肠肿物略减小，局部淋巴结基本无变化。完成 6 个周期化疗后，患者决定暂停进一步化疗直至分娩。每月一次胎儿超声检查见胎儿生长发育正常。

      孕 38 周时催产，经阴娩出一健康女婴，出生体重 2400 g，出生后 1 分钟及 5 分钟时 Apgar 评分分别为 9 分、10 分。患者及婴儿未见立即出现的产后并发症。产后两周时，患者行第 7 个周期的 FOLFOX-6 方案化疗。

      之后，6 个周期 FOLFIRI 方案（亚叶酸、5-FU、伊立替康）辅助化疗后，行结肠造口及胆囊切除和肝转移灶切除。产后 15 周时行胸腹部增强 CT，见新发肝脏病灶、肺部结节，盆腔肿物致右侧肾盂积水。决定继续进行姑息性化疗。患者 24 个月时复查见肝脏及肺部病变稳定，盆腔肿物增大。

      婴儿出生 1 个月及 24 个月时在儿科门诊进行检查，发育正常，未见任何并发症，现在每年随访中。