原文摘要：联合放疗和化疗的综合治疗是宫颈癌的主要治疗方法。化疗在宫颈癌高危病例和晚期复发转移患者的治疗中是必不可缺的重要手段。然而宫颈癌细胞对化疗药物产生的耐药性严重地影响了化疗药物的治疗效果。因此，探讨预测宫颈癌化疗敏感性的生物学指标，增强化疗药物敏感性，寻求逆转化疗耐药的新方法及靶向治疗将为宫颈癌化疗耐药的处理提供新的视角。
宫颈癌是仅次于乳腺癌的第二大女性常见恶性肿瘤，早期以手术治疗为主，有高危因素者术后需补充放化疗；中晚期患者以同步放化疗为主。对于复发性、转移性、难治性宫颈癌患者，化疗是常用的姑息治疗手段。化疗在宫颈癌的治疗中发挥着越来越重要的作用，然而随着肿瘤化疗耐药性的产生，耐药已经成为导致化疗失败、疾病复发的主要原因。探讨预测宫颈癌化疗敏感性的生物学指标，增强化疗药物敏感性，逆转化疗耐药及靶向治疗将为宫颈癌化疗耐药的治疗提供新的前景。
1 常见的宫颈癌化疗药物
顺铂类似于双功能烷化剂，可抑制DNA的复制过程，是美国癌症研究所建议的治疗宫颈癌的首选药物。异环磷酰胺、博来霉素是宫颈癌化疗另外两种常用药物，常与铂类药物联合用于宫颈癌化疗。喜树碱是一种细胞毒性喹啉类生物碱，能抑制DNA 拓扑异构酶Ⅰ(TOPO Ⅰ)，导致双链DNA在复制时断裂，从而引起细胞凋亡。其代表药物有伊立替康(irrinotecan)、拓扑替康(topote⁃can)。紫杉醇(paclitaxel)属有丝分裂中的微管抑制剂，能特异性结合微管蛋白亚单位，阻断细胞骨架蛋白的解聚，阻断细胞于细胞周期的G2与M期，使癌细胞复制受阻断而死亡。吉西他滨(gemcitabine)为核糖核苷还原酶抑制剂，可整合到正在复制的
DNA中，抑制其复制。紫杉醇、伊立替康、吉西他滨与铂类药物联合化疗治疗宫颈癌有较高的反应率，毒性可耐受。总的来说，宫颈癌单药化疗疗效相对较差，联合化疗疗效相对较好，而且大体都是以铂类为基础的化疗方案。对铂类药物治疗失败的患者可以选用非铂类药物，如紫杉醇、伊立替康、拓扑替康、足叶乙甙、脂质体阿霉素、长春瑞滨、卡培他滨、培美曲塞，异环磷酰胺等。
2 宫颈癌化疗敏感性的预测
2.1 化疗敏感性相关生物标志物的检测通过对宫颈癌化疗敏感性相关生物标志物的检测，可以了解患者对化疗药物的敏感性，为患者提供个性化治疗。最近研究报道40例宫颈鳞癌ⅡB或ⅢB期患者，20例化疗敏感，20例化疗不敏感，通过微阵列基因分析表明，两组之间有108个基因表达不同，这些基因与DNA损伤修复、凋亡、细胞周期、MAP激酶信号转导、无氧酵解和谷胱甘肽代谢有关。PDGFRA 和PRKAR1A 在放化疗敏感组表达明显升高，而LDHA、BAK1、BNIP3、SMUG1、CDK7在放化疗耐受组表达明显升高［1］。miR-181a在宫颈鳞癌顺铂耐药患者的组织标本中高表达，可作为宫颈鳞癌患者顺铂耐药的检测指标［2］。成纤维细胞生长因子13（FGF13/FHF2）基因在宫颈癌患者同步放化疗前的宫颈组织中高表达，其导致宫颈癌细胞中顺铂浓度降低及对顺铂产生抵抗，在铂类药物耐药中发挥了关键作用［3］。葡萄糖调节蛋白94（GRP94）的表达缺失导致Bcl 2 的显著增加，从而使宫颈癌细胞对紫杉醇产生抵抗［4］，可作为紫杉醇耐药的预测指标。Raf 激酶抑制蛋白（RKIP）在体内和体外表达缺失与顺铂的抵抗有关［5］。其他环氧合酶-2、癌蛋白Eps8、iASPP（一种P53相对保守的抑制剂）、Clusterin（一种抗凋亡分子），metadherin的高表达也与宫颈癌化疗耐药有关，可作为宫颈癌化疗敏感性检测的生物学指标。
2.2 组织培养药物反应分析（HDRA）及三磷酸腺苷肿瘤敏感试验（ATP-TCA） 可以预测宫颈癌对各种化疗药物的敏感性，为宫颈癌患者个体化治疗提供有用信息。
3 宫颈癌化疗增敏剂
宫颈癌的化疗已成为当前人们关注的焦点。由于宫颈癌对现有的大多数抗癌化疗药物不敏感，因此寻找能够增强宫颈癌化疗敏感性的化疗增敏剂可作为治疗宫颈癌化疗耐药的新方法。茶多酚可以通过诱导凋亡增强宫颈癌细胞对顺铂的敏感性。Stemofoline的衍生物在体外能逆转P-gp介导的多药耐药，有可能作为多药耐药肿瘤的化疗增敏剂。从药草根内提取出来的类黄酮Wogo⁃nin能增强顺铂导致的宫颈癌细胞的凋亡，可作为顺铂的增敏剂。从苦瓜叶中提取的Kuguacin J可直接作用于P-gp与药物结合的底物结合点，减少药物从细胞内排出，提高药物在细胞内的浓度，可作为多药耐药肿瘤治疗的化疗增敏剂。姜黄素脂质体(liposomal curcumin)通过降调节核因子-κB（NF-κB）和Akt途径增加紫杉醇诱导的细胞毒性，可作为紫杉醇化疗的增敏剂。
4 宫颈癌化疗耐药的逆转
4.1 药物的联合应用联合用药能有效减少药物的毒性和药物诱导的抵抗。ERCC1的高表达与顺铂为基础的新辅助化疗或同步放化疗宫颈癌患者临床预后不良有关。顺铂显著诱导ERCC1 的表达，氟尿嘧啶（5-FU）可以降低宫颈腺癌细胞ER⁃CC1的表达，联合应用顺铂和5-FU可以降低宫颈腺癌细胞对顺铂的耐药性。伊立替康与乳腺癌抵抗蛋白（ABCG2）抑制剂YHO-13351联合应用不仅仅增加伊立替康抗宫颈癌作用，而且可以预防耐药或复发。在顺铂难治性宫颈鳞癌细胞中磷酸二酯酶3（PDE3B）基因显著高表达，联合应用PDE3B抑制剂（cilostazol）能增加顺铂抵抗宫颈癌细胞系的凋亡，抑制宫颈癌细胞生长。应用COX-抑制剂（indomethacin）和（或）IL-6受体的单克隆抗体(tocilizumab)可以阻止M2巨噬细胞的分化，减少肿瘤的顺铂耐药。Aurora 激酶B 抑制剂（ZM447439）能降低人乳头瘤病毒（HPV）16 E6 和BCL-2蛋白的表达，增加p53蛋白的表达，从而抑制宫颈癌细胞的生长，促进宫颈癌细胞对顺铂的敏感性。
4.2 纠正缺氧缺氧诱导因子1-α（HIF1-α）增加宫颈癌的抗凋亡，加速增殖，增加肿瘤血供及能量，增加化疗抵抗。通过抑制HIF1-α的表达可以抑制宫颈癌细胞的生长。thymosin beta-4(TB4)是一种肌动蛋白螯合蛋白，能导致肿瘤细胞内缺氧状态，其通过增加HIF1-α的稳定性及转录活性，增加ERK磷酸化，降低紫杉醇诱导的宫颈癌细胞凋亡，导致药物抵抗。由此可见，缺氧导致宫颈癌化疗抵抗，在宫颈癌治疗时改善患者的缺氧状态有利于逆转化疗耐药性。
4.3 基因治疗有证据表明，miRNAs在调节化疗敏感性中发挥着关键作用。RNAi干扰细胞外基质金属蛋白酶（MMP）诱导因子（CD 147），能抑制宫颈癌细胞的增长，增加其对化疗的敏感性。RNAi干扰miR-375 或Clusterin 的表达，可逆转宫颈癌细胞对紫杉醇的药物抵抗。shRNA干扰降低Rac1的表达，可使MMP-2分泌下降，从而增加宫颈癌细胞对顺铂的化疗敏感性及顺铂导致的凋亡。Twist1在宫颈癌组织中的表达与MDR1/P-gp的表达呈正相关，应用RNAi干扰抑制Twist1的表达可降调解MDR1/P-gp的表达，抑制宫颈癌细胞的增殖，增加宫颈癌细胞对顺铂的敏感性。
5 宫颈癌化疗耐药的新治疗方法
5.1 新的细胞毒性药物顺铂的脂质体形成物（lipoplatin）具有潜在的抗顺铂抵抗性宫颈癌细胞的抗肿瘤作用，可作为潜在的药物治疗顺铂耐药性宫颈癌。Ixabepilone在紫杉醇抵抗的动物模型中治疗有效，2007 年被美国食品与药物管理局（FDA）推荐用于乳腺癌；贝洛替康（Belotecan），喜树碱的类似物，一种天然的细胞毒性生物碱，作用于拓扑异构酶Ⅰ，这些药物都可尝试用于紫杉醇耐药宫颈癌的治疗。
5.2 抗血管生成治疗肿瘤血管的形成是肿瘤转移和肿瘤耐药的关键因素之一。贝伐单抗（Beva⁃cizumab）抗VEGF，抑制新生血管形成，减小血管的直径、密度和渗透性，使肿瘤血管正常化。2009年Monk 等［6］报道单独应用Bevacizumab15 mg/kg，静脉注射，每21 d 1次，用于治疗46例持续存在或复发性宫颈患者，11 例（24%）患者无进展生存期（PFS）超过6个月，5例（11%）患者部分反应。平均PFS为3.4个月，总体生存时间（OS）为7.29个月。8例患者发生了严重的副反应，其余毒性均能较好耐受。目前GOG 正在进行一项多中心研究评估Bevacizumab与其他一线化疗方案用于ⅣB期或复发、持续存在的宫颈癌患者。另一研究报道，将Pazopanib（多靶点抗血管剂）800 mg/d，lapatinib（双重抗EGFR和抗HER2/酪氨酸激酶抑制剂）1500 mg/d单独或两者联合应用（Pazopanib 400 mg/d+lapatinib 1000 mg/d；或Pazo⁃panib 800 mg/d+lapatinib 1500 mg/d）治疗复发性宫颈癌患者：Pazopanib治疗组PFS（HR0.66,90% CI 0.48~0.91，P=0.013) 和OS(HR 0.67，90% CI 0.46 ~0.99，P=0.045)治疗有效。平均OS Pazopanib 组和lapatinib组分别为50.7个月和39.1个月［7］。此项=研究证明Pazopanib作为多靶点抗血管生成剂用于晚期复发性宫颈癌有效，能延长PFS，具有可以耐受的毒性。
5.3 放化疗加辅助热疗热疗能增加肿瘤的血供，减少缺氧，通过使修复酶变性抑制损伤修复，增加细胞的损害。放化疗+热疗可以作为宫颈癌耐药后潜在治疗手段。
5.4 抗HPV靶向治疗应用SiRNA、反义核苷酸、核酶等破坏HPV E6、E7 癌基因或它们的表达产物，从而恢复TP53和Rb的功能，进而发挥抗肿瘤效应，同时也有助于化疗和放疗的杀伤作用。Withaferin A 通过降调解HPV E6 和E7 癌蛋白表达，在裸鼠小鼠移植瘤中发挥强的抗肿瘤作用。Cidofovir可在转录水平降低宫颈癌E6、E7的表达，导致活性P53和pRb积聚，增加p21水平，在体内和体外对HPV相关性肿瘤均能发挥抗肿瘤效应，而且在HPV阳性肿瘤中起放疗增敏作用［8］。尽管强有力的证据表明，HPV癌基因E6、E7导致宫颈癌，但针对HPV病毒癌基因的宫颈癌治疗目前还处于起步阶段，其治疗的安全性及有效性还有待评估。
5.5 免疫治疗越来越多的实验证明，以特定化疗为基础的肿瘤治疗能激活免疫系统防御肿瘤，化疗与免疫治疗相结合能增加临床反应性。顺铂作用于癌细胞，调整肿瘤抗原的表达，使其更容易被免疫系统识别，而且可以降低癌细胞的免疫抑制作用。有研究表明，顺铂为基础的化疗加HPVE7亚单位疫苗用于裸鼠的TC-1肿瘤模型，两者联合应用增加肿瘤浸润性淋巴细胞的数量，降低肿瘤细胞的密度，增加对细胞毒性T淋巴细胞（CTL）介导的肿瘤杀伤作用。一项HPV 16 E6/E7 SLP疫苗用于晚期宫颈癌Ⅰ期临床试验表明，尽管其诱导强有力的HPV 16 E6/E7特异性T细胞介导的干扰素（IFN）-γ的产生，但仅有微弱的临床治疗效果，这可能与肿瘤的免疫抑制微环境和免疫逃逸机制有关。但令人意想不到的是该研究发现少数患者获得了长期生存，43例患者中5例疾病稳定1年，1例患者完全缓解。HPV 16 E6/E7 SLP疫苗+化疗联合应用组相对于化疗单用组复发后平均生存期分别为26.4 个月和9.4 个月（P=0.03）。HPV16 E6/E7 SLP 疫苗单用组复发后平均生存期为17.4个月，与化疗单用组相比差异无统计学意义（P=0.2）［9］。由此可见，免疫治疗可能通过增强宫颈癌患者的免疫反应，从而增强抗肿瘤作用。
5.6 表观遗传学药物DNA甲基转移酶（DNMT）和组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂与DNA甲基化及组蛋白去乙酰化有关，为表观遗传学药物。早期曾有实验将DNMT抑制剂单独或与顺铂联合应用于晚期宫颈癌患者，治疗有适度反应，但骨髓抑制限制了其进一步研究。一项Ⅲ期随机临床实验将DDP+拓扑替康加或不加Hydralaine（DNA甲基化抑制剂）和丙戊酸钠应用于36例晚期宫颈癌患者，其中17例加用，19例不加用，加用Hydralaine和丙戊酸钠组有更高的反应率和疾病稳定率。平均PFS 两组分别为10 个月和6 个月（P=0.0384）[10]。由此可见表观遗传学药物在宫颈癌的治疗中也起到一定作用。
综上所述，宫颈癌化疗耐药是导致宫颈癌化疗失败、疾病复发的关键因素之一。在临床治疗中寻找有效的预测宫颈癌化疗敏感性的生物学指标，合理应用化疗增敏剂，探讨新的逆转化疗耐药的方法及免疫治疗、抗血管生成治疗等靶向治疗将为耐药宫颈癌的治疗提供新的前景。