最近 20 年来，难产 (dystocia) 的过度诊断不仅仅在中国，在全世界都广泛存在。包括潜伏期延长 (prolonged latent phase)、活跃期停滞(arrested active phase) 和第二产程延长 (protracted second stage) 的诊断等都是导致剖宫产率增加的原因。

   2000 年 Gifford 等报道，美国每年因为产程进展缓慢而行剖宫产的产妇中，25 % 是在宫口扩张只有 0-3 cm 时，就已作出“产程进展缓慢 (protraction disorders)”的诊断。长期以来，我们对产妇的分娩进程要求太过于苛刻，总希望宫颈口在临产早期就快速的扩张，实际上临产早期宫颈口扩张较为缓慢，这样就容易导致难产的过度诊断。

而且，在此之前广泛推荐的产程图 (partogram) 对产科医生和助产士的指导作用有待考量，大多时候产程图是回顾性绘制的，并不是真实记录并绘制，因为临产的时间难以确定。因此，如何判断产妇真正进入了活跃期(active phase)，如何确定产程宫颈扩张的转折点，以及是否需重新制定新的产程图或产程新标准，这些都是值得我们思考的问题。

      1．新产程标准的建立：当谈及产程图时，我们不得不提到 Friedman 从 20 世纪 50—80 年代所做的贡献。20 世纪 50 年代中期，Friedman 通过评估纽约 Sloane 医院收治的 500 名初产妇产程数据建立了正常分娩进展的标准以及分娩曲线，其分娩曲线被称为 Friedman 产程图或产程标准。

     Friedman 产程图包括 3 个要点：

     (1) 活跃期的拐点大约位于官口扩张 3—4 cm 时；

     (2) 活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇 1.2 cm/h，经产妇 1.5 cm/h；

     (3) 第二产程延长的诊断分别为初产妇 3h 和经产妇 1 h。

      然而，回顾 Friedman 1954 年发表的文章，可以看到 Friedman 产程图只是通过评估纽约 Sloane 医院收治的 500 例初产妇产程数据而建立的正常分娩进展的标准以及分娩曲线。然而后人一直把这一研究结果作为全球产程进展和处理的标准。随后全世界 50 多年的产科临床实践逐步发现，Friedman 产程图无疑增加了产科干预，包括人工破膜的广泛使用、缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加等。

      关于产程图的研究进展非常缓慢，其原因在于：

      (1) 分娩进程是否顺利常常是难以预测；

      (2) 产程进展的研究方法非常困难，很难做到标准化；

      (3) 现代产科临床实施的干预实在太多，如人工破膜、缩宫素、肥皂水灌肠、胎头旋转和器械助产等；

      (4) 择期剖宫产或产时剖宫产增加，导致研究对象的选择偏倚。

       1986 年，Peisner 等纳入了 1 699 名产妇进行产程的研究，其中 2/3 为初产妇，1/3 为经产妇。该结果表明，在宫口开大 3 cm 时 75 % 的产妇没有进入活跃期，4 cm 时 50% 的产妇没有进入活跃期，6 cm 时 100% 进入活跃期。这项研究的结果构成了对 Friedman 产程图的挑战和质疑。2002 年 Zhang 等应用现代统计学方法重新评价了 1 329 名头位、自发性临产且具有良好母儿结局的初产妇分娩曲线，根据研究结果绘制的产程图与 Friedman 的产程图有迥然的差异（图 1）。

       2010 年日本 Suzuki-Horiuchi 绘制的产程图与 Zhang 等有相似之处。由此，提出了“2-hour threshold may be too short before 6 cm.  4-hour limit may be too long after 6 cm", 即“2h 太短，4h 太长”，意思是宫口开大 6 cm 前，2 h 产程不进展是可以继续观察；宫口开大 6 cm 后，4 h 产程不进展或停滞状态需要警惕和处理了。

      基于孕妇年龄增加，胎儿体重增加，孕妇肥胖增多，产程中干预较多（引产、缩宫素广泛应用及分娩镇痛等）等因素，现代孕产妇的产程特点需要重新研究。2002 至 2008 年 Zhang 等进行了一项前瞻性研究，纳入了 62 415 名产妇，纳入标准：单胎足月妊娠、自然临产、头先露、经阴道分娩且良好的分娩结局。

       主要发现包括：(1)现代产妇的分娩进程比 Friedman 描述的更为缓慢。(2)活跃期的起始点在宫口扩张 6 cm 更为合适。(3)没有发现明显的减速期。(4)应该应用正常分娩时限的上限值（第 95 百分位数）来制作产程异常曲线帮助判断产程（表 1），而不是既往以偏离正常均值曲线 (Friedman 曲线) 来判断。(5)因为宫颈开大状况还不能做到完全连续性检查，数据都是间断性采集的，所以不能排除宫口开大并非呈线性进展的可能，产程曲线的绘制应该呈阶梯状的而非既往的光滑曲线形（图 2）。

       第 2 产程时限也是产程研究的焦点。Zhang 等研究显示，硬脊膜外阻滞者第二产程中位持续时间（第 95 百分位时间）分别为：初产妇 1.1 h(3,6h)，经产妇 0.4 h(2.0 h)；没有采用硬脊膜外阻滞者中位持续时间（第 95 百分位时间）分别为 0.6 h(2.8 h) 和 0.2 h(1.3 h)。

       此研究打破了有关第二产程时限的“2h 规则”，奠定了现在广泛认可的第二产程“4-3-3-2”标准，即采用分娩镇痛（硬脊膜外阻滞）的初产妇 4h，经产妇 3h；未行分娩镇痛的初产妇 3h，经产妇 2h，表 2。2012 年，美国国家儿童健康和人类发育研究所 (NICHD)、美国母胎医学学会(SMFM) 和美国妇产科医师学会 (ACOG) 联合推荐这一标准。

      2．新产程标准的推广：新产程标准的推广，国际上需要关注两篇具有里程碑意义的文献，第 1 篇是 2012 年 NICHD、美国母胎医学学会 (SMFM) 和美国妇产科医师学会 (ACOG) 联合发表的述评《Preventing the First Cesarean Delivery》，明确了活跃期的起始点在宫口扩张 6 cm；修改了活跃期停滞和第二产程停滞的定义。

       第 2 篇是 ACOG 和 SMFM 联合发表的共识《Safe prevention of the primary cesarean delivery》，除了进一步确定活跃期的起始点，活跃期停滞和第二产程停滞的定义外，还对潜伏期延长 (prolonged latent phase) 的剖官产指征、引产失败 (failed induction of labor) 的定义等进行了明确。

       在国内，北京大学第一医院董悦教授于 2011 年的第五次全国产科热点会议上，解读了 Zhang 的新产程图。Zhang 也于 2013 年在第六次全国产科热点会议上，全面讲解了新产程图的制订及临床意义，同年在第八届中国产科危急重症大会上做了主题为“是调整产程分期的时候了”的报告。

      这些都促成国内 5 年制《妇产科学》第 8 版教科书中的如下细微变动：“目前国际上倾向于将官口扩张 4 cm 作为活跃期的起点，且不主张在 6 cm 前过多干预产程；活跃期停滞为活跃期官口扩张停止 >4 h”。

      为了推动教科书中产程标准的修改，推广产程新标准在产科临床的应用，2014 年 7 月中华医学会妇产科分会产科学组发布了《新产程标准及处理的专家共识》，该共识的主要观点为：

      (1) 以宫口扩张 6 cm 作为活跃期的标志。

      (2) 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm 后，如宫缩正常，则官口停止扩张≥4 h 可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，则官口停止扩张≥6 h 可诊断。活跃期停滞可作为剖官产的指征。

     (3) 第二产程延长的标准：采用分娩镇痛时，初产妇 4 h，经产妇 3 h；未行镇痛分娩时，初产妇 3 h，经产妇 2 h。

     (4) 潜伏期延长（初产妇 >20 h，经产妇 >14 h）不作为剖宫产指征。

     (5) 引产失败：破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注 12—18 h，方可诊断。

     (6) 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作 为剖宫产指征。

     (7) 正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至 0.5 cm/h。

     有了这一共识的支持，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《妇产科学》第 1 版和 8 年制《妇产科学》第 3 版教材中，均采纳了新的产程标准及处理方案。

      对来自 500 名美国纽约产妇的数据 Friedman 产程图，我们一用就是 60 年不变。新产程标准的建立尽管是大样本数据，但同样来自美国，是否适宜于中国的产科临床实践？值得在接下来的产科临床实践中去总结。

      令人鼓舞的是，2014 年 9 月在世界卫生组织 (WHO) 的大力支持下，国内正发起一项针对中国妇女产程的大型研究项目，该项目研究目的：(1)描述目前中国产妇的产程进展情况；(2)当产妇出现产程延长或停滞时，确定剖宫产的最佳时间。我们期待这项研究的展开，将有助于更好指导产程的管理。

      本文摘自《中华医学杂志》2015 年 1 月 6 日第 95 卷第 1 期