前言
大小便失禁和盆腔器官脱垂普遍见于已生育过的生育期妇女。经阴道分娩已证实是盆底障碍性疾病的主要因素，然而，妊娠自身通过引起机体和激素的改变可能引起盆底障碍性疾病。其他因素，如年龄、激素水平、遗传因素和过于肥胖可能对盆底功能障碍性疾病起到一定促进作用。最近的研究表明，选择性剖宫产在预防盆底功能障碍性疾病是备受争议的争论热点。本文旨在总结选择性剖宫产预防盆底功能障碍性疾病是否为一个不可取代的途径。
剖宫产在预防尿失禁中的作用
产后压力性尿失禁的发生机制和预测对理解掌握预防措施是很重要的。现有文献支持经阴道分娩的妇女患尿失禁的比率要比剖宫产妇女的要高的多。流行病学资料表明第一产程对发生尿失禁的几率有重要作用，前盆腔器官练习对预防尿失禁有明显效果；诸如第二产程延长，手术助产和产伤，巨大儿等临床参数在产后压力性尿失禁的发生起到一定的作用。
研究表明试产前的选择性剖宫产，产程中的剖宫产及试产后的剖宫产在产后发生压力性尿失禁的风险是相近的；并且经阴道分娩的妇女产后发生尿失禁的风险要比剖宫产妇女大的多，而不管剖宫产是在试产前，试产中或试产后实施。许多研究表明经产妇妇女的盆底肌力较未产妇的肌力降低。盆底肌力作为产后压力性尿失禁的强有力的预测指标。肛提肌收缩主要是耻骨内脏肌和耻骨直肠肌带动，其是分娩过程中拉伸损伤的高危因素。报道指出阴道分娩伴随着肛提肌撕裂加重产后压力性尿失禁；高龄和手术分娩可能是造成肛提肌撕裂的危险因素；然而，很难预测哪个妇女阴道分娩后会发生压力性尿失禁。也没有足够的证据表明剖宫产长期预防产后压力性尿失禁。
随着妇女的年龄增大和妊娠次数的增加，剖宫产预防压力性尿失禁的作用也随着消失，因为大于65岁的妇女，其产次和大小便失禁是不相关的。我们设想随着妇女年龄的增加，压力性尿失禁的其他因素占据主要地位。
哮喘、便秘和女性体重指数大于30对于尿失禁是可控的危险因素。在实施外科手术治疗尿失禁之前，应该采取谨慎的措施来减少便秘，控制哮喘、咳嗽，保持健康的体重以将尿失禁的风险降到最低。根据2010国际尿失禁协会，盆底肌训练预防压力性尿失禁是有效的，仅仅在有巨大儿、第二产程过早用力的高危风险的女性。
剖宫产预防大便失禁的作用
根据先前的报道和大便失禁的不同定义，产后大便失禁的发生率是6.8%至18%。这种变异可能干扰产程标准化管理，不同人群的纳入和回顾性研究的设计。当总结分娩和分娩方式对肛门括约肌的影响时，便秘和大便失禁应该同时考虑。报道指出大便失禁随着年龄和产次的增加而增加。目前针对年龄的研究表明生产方式对肛门括约肌没有影响。
手术阴道分娩与其后发生的大便失禁是相关的。大便失禁的参数来评估盆底功能障碍性疾病的研究表明其发生率在阴道分娩的妇女和剖宫产的妇女之间没有显著差异。大便失禁最常发生在括约肌损伤合并外阴神经损伤。肛提肌撕裂在大便失禁中起着一定的作用。盆底结构神经性和力学的缺陷加速肛肠功能紊乱。
失禁家族史，孕前体重指数大于30，都和大便失禁的发生相关。引产和阴道分娩则与肛门失禁不相关。会阴侧切术和孕期肛门失禁的合并症与产后肛门失禁的发生密切相关。妊娠是造成大便失禁的一个重要时期。限制性地使用会阴切开术可预防肛门括约肌撕裂以减少肛门失禁的发生。然而，尽管会阴切开术和肛门括约肌撕裂是相关，但是一些作者在文献中并没有报道会阴切开术和大便失禁的关联性。
大多数临床指南并没有建议常规使用会阴切开术预防大便失禁。然而，有报道指出会阴正中旁切术，会阴侧切术在胎头吸引术和产钳助产术中降低肛门括约肌撕裂。作者得出结论胎头吸引术和产钳助产术在肛门失禁没有明显差异性。
剖宫产预防盆底器官脱垂中的作用
在既往研究中，阴道分娩造成盆底筋膜明显缺陷表明是盆腔器官脱垂的原因。另外，胶原和结缔组织代谢可能是盆底器官脱垂的原因。关于预防盆底器官功能障碍性疾病的更安全分娩方式的持续不断的争论还在继续着。流行病学和队列研究支持阴道分娩对盆底的副作用。外阴神经损伤，将造成肛提肌损伤，从而造成盆腔器官脱垂。报道指出产钳助产造成盆底器官脱垂的风险要比自然顺产的风险高5.4倍。
报道指出年龄、产次、肥胖、结缔组织缺陷史、器官脱垂家族史、繁重工作、持续便秘、硬便、排便困难都独立地、显著地、绝对地造成症状性脱垂的发生。在这些高危因素，产次的增加，增加了盆腔器官脱垂的手术风险。臀位分娩的研究表明盆腔器官脱垂在选择性剖宫产、紧急剖宫产和阴道分娩后5-18年后没有明显差异。
总结
剖宫产有预防压力性尿失禁的作用，但需在权衡剖宫产自身的风险后方能确定。产后盆底肌训练，提高肌肉强度以治疗和预防压力性尿失禁是有效的，盆底肌训练方案应该提供给初次妊娠的非尿失禁的妇女，以预防产后尿失禁的发生。
根据目前的证据，我们认为不能将剖宫产作为预防大便失禁的措施。分娩前对孕妇的评估，制定阴道分娩方案，手术阴道分娩措施和更精细的分娩过程中的产科重症监护措施，可能会降低对肛门括约肌的损伤。剖宫产自身不能逆转所有造成盆腔器官功能障碍性疾病的其他所有危险因素，因此不能作为预防盆腔器官功能障碍性疾病的措施。