不孕症（Infertility）定义：凡婚后未避孕，有正常性生活，同居2年而未妊娠者，称为不孕症；在临床上，为了早诊断，早治疗WHO将不孕症的临床标准定为1年（1995）；分类：通常分为原发不孕，继发不孕
不孕原因：影响卵巢正常排卵；精液及精子质与量的异常；卵子与精子不能在输卵管内成为受精卵或不能进入子宫腔内正常着床等
不排卵：（1）卵巢病变如先天性卵巢发育不全，PCOS，卵巢功能早衰，功能性卵巢肿瘤，卵巢子宫异位囊肿；（2）HPO轴功能紊乱，引起无排卵性月经，闭经等；（3）全身性疾病如重度营养不良，甲状腺功能亢进影响卵巢功能导致不排卵
输卵管因素：最常见。输卵管具有运送精子，摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的作用。任何影响输卵管这些功能时，均可导致不孕。如输卵管发育不全，各种输卵管炎引起的输卵管阻塞
子宫因素：子宫先天畸形，子宫黏膜下肌瘤均可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎，内膜结核，内膜息肉，宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床
宫颈因素：宫颈黏液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时，都会改变黏液的性质和量，影响精子活力和进入的数量。宫颈息肉，宫颈肌瘤能阻塞宫颈管影响精子穿入，宫颈口狭窄也可造成.
阴道因素：阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄或先天性无阴道，阴道横隔，处女膜无孔，都能影响性交并阻碍精子的进入。严重阴道炎时，大量白细胞消耗精液中的能量物质，降低精子活力，缩短其生存时间而影响受孕
免疫因素：（1）同种免疫As-Ab；（2）自身免疫 透明带自身抗体
男性不孕因素：主要是生精障碍与输精障碍。精液异常：如少精，无精，弱精，畸精 。影响正常精子产生的因素有：（1）先天发育异常如先天隐睾，先天睾丸发育不全；（2）全身慢性消耗性疾病如长期营养不良，慢性中毒，精神过度紧张可能影响精子产生；（3）局部原因如睾丸炎，睾丸结核，精索静脉曲张。精子运送受阻：附睾及输精管结核；阳痿或早泄患者往往不能使精子进入阴道。免疫因素 ：男性As-Ab精子发生凝集。内分泌功能障碍：如甲减，肾上腺皮质功能亢进，垂体功能减退等均能引起不孕。
检查与诊断 男女双方全面检查
男方检查：询问既往有无慢性病如腮腺炎，结核等；了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液检查。 精液检查 正常精液量为2-6ml,平均3-4ml pH为7.5-7.8，在室温中放置30分钟完全液化，精子数>6000万/ml，活动数>60%，异常精子<20%则认为有生育能力；若精子数为2000万-6000万/ml，则生育力差；若少于2000万/ml,则生育力极差。
女方检查：询问病史 : 结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史（有无结核病,内分泌疾病），家族史（有无精神病，遗传病），对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等；体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器发育情况，有无畸形，炎症，包块等并排除甲状腺，垂体，肾上腺皮质疾病
女性不孕的特殊检查：卵巢功能检查；输卵管通畅试验：子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫黏膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核病变；性交后精子穿透力试验；宫颈黏液,精液结合试验。
腹腔镜检查：适于上述检查均正常者,可直接观察子宫外形，输卵管,卵巢有无病变或粘连;并可在直视下确定输卵管是否通畅,电凝破坏子宫内膜异位结节;约有20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的疾病。
宫腔镜检查：了解子宫腔内情况,能发现宫腔粘连,黏膜下肌瘤,内膜息肉,子宫畸形等,对找出不孕症的原因有一定实用价值。
治疗器质性疾病：若发现肿瘤,阴道横隔,生殖器炎症等疾病应积极治疗.若为宫颈口狭窄,可行宫颈管扩张；诱发排卵 ：克罗米芬, HMG,HCG,LHRH溴隐亭等；促进或补充黄体分泌功能；改善宫颈黏液
输卵管慢性炎症及阻塞的治疗：(1)口服活血化淤中药,物理治疗；(2)输卵管内注射药液；(3)输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术
人工授精AIH,AID；体外授精与胚泡移植：In Vitro Fertility------Embryo Transfer IVF-ET即试管婴儿；配子输卵管内移植GIFT；宫腔配子移植。
不孕症患者宫腔镜技术的临床应用
诊断性宫腔镜的适应症：异常子宫出血；粘膜下子宫肌瘤，壁间内突子宫肌瘤，息肉；IUD及宫内异物定位，试取；诊断异常HSG、B超、MRI、CT所见；宫腔粘连；不孕、不育；早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌；筛查宫腔镜手术的适应症；特殊药物引起的内膜改变
宫腔镜检查麻醉及镇痛：消炎痛栓；宫颈旁神经阻滞；宫颈管粘膜表面麻醉；子宫内膜喷淋麻醉；米索前列醇、卡孕栓等
宫腔治疗镜=宫腔检查镜+一个操作孔。微型器械包括：活检钳、异物钳、微型剪、套圈、吸管、导管、电凝电极
宫腔镜下治疗：粘连松解术、纵膈剪开术、异物取出术、疏通输卵管、取绒毛、辅助孕卵移植术、剪除内膜息肉、子宫纵隔剪开术
不孕症宫腔镜电切手术适应症：宫腔内赘生物：粘膜下肌瘤，壁间肌瘤£6cm，内膜息肉，异物残留，纵隔；子宫8-9w妊娠大小，宫腔10-12cm。禁忌症：宫颈瘢痕，不能扩张；子宫曲度过大；生殖道急性感染
术中监护：B超声监护：防止漏切，防止子宫穿孔，发现子宫穿孔，诊断子宫腺肌病。腹腔镜监护：防止子宫穿孔，发现子宫穿孔，缝合子宫穿孔，处理并存的盆腔病变。
手术类型：浅层经宫颈子宫内膜切除术(TCREe)，经宫颈子宫肌瘤切除术(TCRM)，经宫颈子宫内膜息肉切除术(TCRP)，经宫颈子宫中隔切除术(TCRS)，经宫颈子宫粘连切除术(TCRA)，经宫颈子宫异物取出术(TCRF)，经宫颈子宫瘢痕切开术(TCUI)，经宫颈宫颈病变切除术(TCRC-)。
宫腔镜子宫肌瘤切除术Transcervical resection of myoma,TCRM的优点：不开腹，术后恢复时间短，可门诊手术，子宫无切口，减少了C/S率，手术效果完全等同于开腹手术。TCRM适应证：有蒂和无蒂的粘膜下肌瘤，内突壁间肌瘤，壁间肌瘤直径≤6cm。TCRM禁忌证：同TCRE术，无症状的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤不宜宫腔镜或腹腔镜手术。
TCRA、 TCRS、TCUI特点：有症状者施术，腹腔镜监护，术后放IUD，人工周期2个月，二探术
TCRA：宫腔镜剪刀分离法，宫腔电切镜切除法，激光光纤切除法。
TCRA远期效果：365例微型剪或活检钳分离粘连1~4次， 83.76％月经正常或接近正常，186例有生育要求，停止避孕后随访12个月，156例（83.87％）宫内妊娠、11例早期流产、145例足月分娩，其中3例胎盘残留，1例胎盘植入
TCRS远期效果：术后早产率下降，过期流产减少，足月分娩率提高，镜法和剪刀法，效果相同，高超的技术和预防感染是成功的关键
TCRF：IUD，胎骨或钙化的子宫内膜，胚物残留，剖宫产的缝线，宫颈扩张棒或海藻杆。
宫、腹腔镜联合手术：诊断生殖道畸形，监视宫腔镜手术，预防和处理并发症的发生，一次麻醉同时诊治宫腔和腹腔疾病。
经阴道注水腹腔镜TVE，Transvaginal Endoscopy
借助宫腔镜设备行经阴道注水腹腔镜是一项新技术，可以在门诊检查整个女性生殖道，可以系统观察阴道、宫颈、子宫、输卵管和卵巢等生殖器官，并可作一些简单的治疗，可通过甲基蓝试验检测病人的输卵管是否阻塞，主要用于没有明显病理特征的不孕症患者。
TVE 的适应症 ：主要用于早期在临床妇科检查和阴道超声中没有明显病理改变的不孕不育症病人。
TVE 手术过程 ：先用2.9mm宫腔镜作常规的阴道、宫颈检查，同时需作B超检查，确定子宫的大小、位置及Douglas区是否有病理变化；在阴道后穹隆作局麻，用林格氏液作为扩张介质；先做穿刺，穿刺成功后，撤出穿刺针和扩张鞘，置入导杆；用检查鞘或操作鞘替换穿刺器鞘，取出导杆；放入2.9mm的镜子及器械，对各生殖器官做检查或治疗。
TVE注意事项：在做TVE操作前，必须做B超检查。目的是了解Douglas区是否有解剖结构异常，如粘连或肿瘤等。如有异常，则不宜做此项操作；在做TVE检查中，大约需要200-400ml林格氏液；在操作结束前，须尽可能将林格氏液放出，以减少术后不适；穿刺点一般不需要缝合，可自愈。除非大量出血现象（少见）
TVE 的优点：与常规的宫、腹腔镜检查相比，TVE的损伤更小，术后不需要缝合穿刺点。无须住院，在门诊完成。术中不需要麻醉。手术时间短，仅需15-30min。
q术后恢复快，2小时后即可自行回家。手术费用低，病人易接受。可做一些简单治疗，并为后续进一步治疗方案提供临床依据。
输卵管镜(falloposcopy)检查
输卵镜是借助宫腔镜支架用于输卵管腔内检查的显微内窥镜，是一种经阴道宫颈途径检查输卵管内部(从宫腔开口至伞部)状况的一种器械。传统检测输卵管功能的方法有子宫输卵管碘油造影(HSG)、超声下子宫输卵管造影术(SHG)、腹腔镜下输卵管通液染色等,但上述检查不能检查整个输卵管,或仅能检查输卵管外面形态而不能评价输卵管拾卵、运卵的功能。输卵管镜较其它传统检测输卵管功能的方法有明显优点，可对输卵管内膜病变及程度进行直接评价，可了解管腔全长的各种病理改变，明确堵塞原因，提高对输卵病变诊断的准确性，并决定治疗方案，同时可使输卵管内栓或碎片移动，松解细小的输卵管内粘连。过去传统观念认为,输卵管通畅就是正常,但有了输卵管镜发现,不少患者输卵管通畅但内膜不正常,从而输卵管功能不正常。输卵管镜检查对输卵管性不孕的诊断,治疗方式的选择以及预后有着重要的意义。
适应证：
1. 最常用于因输卵管性不孕患者的输卵管探查及治疗,包括输卵管近端或远端可疑病变；
2. 不明原因不孕的探查；
3. 对输卵管异位妊娠的诊断及治疗；
4. 体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，可利用输卵管镜进入输卵管进行配子或胚胎移植，帮助试管胚胎移植导管的定位；
5. 对子宫输卵管造影有禁忌症患者也可直接行输卵管镜检查和手术。
禁忌证：
1. 盆腔活动性感染期；
2. 子宫活动性出血；
3. 对局麻药物过敏体质者或不能耐受局部或全身麻醉者；
4. 严重的宫腔粘连或较大的粘膜下肌瘤患者；
5. 存在未经矫治的不孕原因者。
器械及操作步骤：
自1990年Kerin等首次成功应用,现有同轴型和线型外展导管系统两种类型,其器械和方法各有异同和利弊。
1.同轴型(coaxial method) 类似传统的心血管导管。系统主件包括输卵管镜和软性宫腔镜,输卵管镜前导端有防损伤作用以减少穿孔损伤。具体操作步骤:
(1)应用软性宫腔镜显示宫腔内输卵管开口（UTO）；
(2)引导线经输卵管开口插入输卵管直至遇上阻力或已插入15cm；
(3)包绕着引导线的导管沿着引导线插入输卵管,其插入深度与引导线相同；
(4)撤出引导线；
(5)经导管插入输卵管镜；
(6)后撤输卵管镜并逆行观察输卵管管腔图象。
2.线性外展导管型(linear everting cathetersystem) 目前被认为是同轴型的改进型。此检查系统含内外两根导管体,在远端头部与一柔曲的可扩张膜相连,内外两根导管体之间隙内液压增大时可使膜膨胀成汽球；在膜内加压情况下不断往前推进内导管,牵拉相连膜使其外翻展开,使膜从输卵管开口处象铺地毯式慢慢在整个输卵管腔铺开；输卵管开口可通过在内导管内导入输卵管镜显示,这样就可不应用宫腔镜。输卵管镜随着膜的推进而相应推进达整个输卵管腔,同样可逆行观察管内情况。此系统的优点是能减少输卵管的损伤且能在门诊进行,有时可不行麻醉、不行宫颈扩张,病人耐受较好。
术前准备和术后注意事项
1、术前准备：手术一般在卵泡中期（月经干净3-7天）进行,因此时子宫内膜较薄，有利于输卵管开口的识别；术前予预防性抗生素处理（3-5天）；术中一般不需麻醉，可适当给予镇静剂。
2、术后2周禁盆浴及性生活，可酌情给予抗生素预防感染。输卵管镜检查后一周内有少量阴道出血如无其它不适属正常现象，如出血量较多超过月经量或有其它不适可予止血剂。
并发症：
输卵管镜最常见并发症为输卵管穿孔,输卵管部分或全部穿孔发生率在3～10%,无需特殊处理且无远期后遗症；输卵管镜检失败率为16%；偶见钳夹或固定输卵管时有轻度出血,血多自止或经电凝止血。
【输卵管镜下输卵管管腔生理结构及病理变化】
1.输卵管管腔解剖生理特点 UTO在子宫松弛时呈圆形或卵圆形,直径约1～1.5mm,月经周期6～10d时易见,黄体期由于内膜增厚,UTO较难显示,有时UTO旁有内膜息肉使插管困难；输卵管间质部长约1.5～2.5cm、直径约0.8～1.4mm,稍弯曲,呈楔形,通常可见4～6个扁平粘膜皱襞,输卵管镜下呈浅红色；输卵管峡部长约2～3cm、直径约1～2mm,可见4～6个含有较多血管的纵状皱襞,此部呈40°～60°弯曲,输卵管镜下其与壶腹部粘膜分界明显；壶腹部直径显著增大,其近端约1.5～4mm、远端约8～10mm,其长度在5～10cm之间,越往远端可见越多的高度在4mm左右的初级皱襞,当观察到壶腹部更远端时可见含血管的次级皱襞,输卵管镜下呈浅红色至深红色改变。从伞部至卵巢之间有粘液相连,此可能与伞部拾卵有关。
2.输卵管的病理变化及其分类 (1)病理变化:输卵管镜可直接观察到输卵管内病变情况,最常见为厚薄不一的腔内非阻塞性粘连,其次为不同程度的狭窄、梗阻、息肉、粘液栓等病变；有时在输卵管远侧可观察积水输卵管的炎症、粘膜萎缩和初级皱襞缺失等情况；病变最常见部位为峡部,其次为间质部、腹壶部、伞部。 (2)分类:1992年Kerin制定了一个分类和评分表以对输卵管镜的检查结果进行标准化,该表分别对左右输卵管的四个部分按以下六个参数进行评分:输卵管畅通程度、输卵管内皮异常变化、输卵管腔异常血管类型、输卵管腔粘连形成程度、管腔膨胀以及异常内容物情况:1为正常、2为轻到中度病变、3为严重病变；每侧输卵管总评分小于20分说明该侧输卵管正常、20～30分为轻到中度腔内病变、大于30分为重度病变。该表还可指导输卵管整形术的方案:如输卵管为正常<20分,则无须任何处理；如管内含有碎屑、栓子或轻微粘连,则可行简单的液压疏通术(aquadissection)；如发现有严重粘连、息肉或阻塞,可采用气球扩张术治疗或引导线切割。该评分标准对指导治疗及预后有临床意义。一般认为重度病变者输卵管成型术自然受孕低,宜采用IVF/ET治疗。
输卵管镜是一种独特的内镜技术，可以直接观察到输卵管的内部结构，给生殖领域和输卵管疾病的研究带来了新的方法。与传统的技术相比，它的准确性更高，损伤性更小。在诊断、指导治疗和研究输卵管病变方面，尤其在治疗输卵管性不孕症中，具有重要作用。但输卵管镜由于目前技术所限，仍有许多缺陷，如无法全景式观察，无法通过扭曲的输卵管，容易得到苍白图像等，使该技术仍未广泛应用，但随着技术的发展，相信输卵管镜的操作技能与作用必将完善和扩大。