ACOG临床指南——宫颈细胞学和组织学异常的处理（99号，2008年12月，2010年更新）
近期有证据表明：宫颈恶性肿瘤或癌前病变与HPV感染的风险因年龄有显著差异（1,2）。而且，有证据表明，治疗宫颈疾病会给后续妊娠带来显著的风险（3-7）。上述因素引发对癌前病变的处理进行重新评价。本文的目的是明确宫颈细胞学和组织学异常结果的处理策略。本文中，HPV指高危型病毒。
背景
细胞学和组织学结果和解释
本文全文使用2001Bethesda命名系统（见框图）描述上皮细胞异常的分类，包括不典型鳞状细胞、低度或高度鳞状上皮内病变（LSIL或HSIL），异常腺细胞；包括不典型腺细胞（AGC）和原位腺癌（AIS）。组织学异常诊断为宫颈上皮内瘤变1-3级（CIN1-3）（8）。
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2001Bethesda命名系统
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鳞状细胞
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Ÿ 不典型鳞状细胞
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—意义未明
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—不能除外高级鳞状上皮内病变
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Ÿ 低级别鳞状上皮内病变（LSIL）——包括HPV、轻度不典型增生和CIN1
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Ÿ 高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）（包括：中重度增生、原位癌；CIN2和CIN3）
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Ÿ 鳞状细胞癌
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腺细胞
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Ÿ 不典型腺细胞（宫颈管、内膜、或非特异性）
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Ÿ 不典型腺细胞，倾向于肿瘤（宫颈管，或非特异性）
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Ÿ 宫颈原位腺癌
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Ÿ 腺癌
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缩写：CIN指宫颈上皮内瘤变
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Modified from Solomon D, Davey D, Kuman R, Moriaty A, O’connorD, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. Forum Group Members; Bethesda 2001 Workshop. JAMA 2002; 287:114-9.
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制定宫颈异常处理正确指南的目的在于区别真正的宫颈癌前病变，和恶变风险很低的良性宫颈异常。LSIL和CIN1均从细胞或病理学上反应HPV感染导致。但这些病变中的大多数不会进展为癌。但28%的LSIL为CIN2或CIN3，CIN2+中有约2/3经阴道镜诊断（9）。CIN3和AIS是宫颈的癌前病变（10）。CIN2比较具有异质性，其意义不如CIN3明确。CIN2诊断的可重复性较差，许多患者可能为CIN1或CIN3（11）。CIN2容易转变为CIN3或CIN1。许多CIN2也能无需治疗，自然消退。许多病理医生倾向于不区分CIN2和CIN3，而是诊断CIN2-3或高级别CIN（CIN2+）。
本文讨论的指南系2006年由美国阴道镜和宫颈病理学会发表的共识指南（12,13）。该指南指出，小概率的高级别CIN甚至癌漏诊是可以接受的。对于患者或临床医生而言，期望该风险降至0是不合理的，意欲将其降至0将会导致过度治疗，其结果是弊大于利。对每一例患者进行诊疗时，指南基于针对大多数情况的询证，并非可以替代临床决策，因为制定适用于每一个医学机构的指南是不可能的（12,13）。新近的资料指出，消融或切除手术均对妊娠有不良影响，包括早产和低出生体重（7,14）；因此，有时对CIN2患者应进行风险-获益评估，尤其是对年轻患者（12）。
越来越多认为，阴道镜的敏感性不如以前认为的那么高。在低级别细胞学结果的患者中，单次阴道镜检查发现CIN2、3病变的患者为60%，54%患者在入组2年内诊断出CIN3（9）。一些表现为化生或低级别特征的病变为CIN2、3；一些具高级别特征的病变为CIN1、湿疣样改变或不典型化生。近期研究提示：阴道镜臆断和活检分级之间的关联较差（15-17）。当2个或以上活检标本取材时，阴道镜的敏感性才显著增加（18）。
宫颈上皮内瘤变的自然病程
HPV DNA携带在普通人群中非常常见，有一项研究报道3年内60%年轻女性至少有一次阳性（19）。终身感染风险为80%（20）。大多数女性清除病毒或将其抑制在阳性水平以下则不会导致CIN2或3，而大多数人该过程短时内完成该过程（21,22）。女性人群中，HPV阳性时间越短，清除概率约高（23-25）。
高危型HPV存在是CIN2-3高危的标志物之一；1/10至1/30的HPV感染会出现异常宫颈细胞学结果（26-28），导致CIN2-3的概率更小（29）。在细胞学阴性、HPV阳性女性中，仅有15%在5年内会有异常细胞学检查结果（30）。然而，高危HPV是CIN3形成和持续存在的必要条件（31）。持续的高危型HPV感染是发生几乎各种类型的浸润性宫颈癌的必要但非充分条件（32,33）。相反，没有感染高危型HPV女性的宫颈癌风险非常低（34）。高危HPV感染时间越长，患者年龄越大，CIN的风险越高（35）。HPV存在情况下，吸烟使进展为CIN3的风险翻倍（36）。
从临床角度，区分哪些上皮内瘤变如果不治疗会进展为浸润癌，非常重要。但目前使用的诊断分类预测价值不大，病变越轻预测的价值越小。当不典型增生级别越高，进展为癌的可能性越大，所需时间越短（37）。尽管HPV感染到表现为CIN，可能发生在获得感染的几个月之内（10），CIN3到浸润癌的平均时间为8.1-12.6年（9,38.39）。在免疫正常女性中，如此慢的变化过程意味着准确估计进展的风险，需要长期的随诊。或许，评估消退至正常状态对临床更有意义。回顾1950至1992年的文献表明，60%的CIN1和40%CIN2可能自然消退（40,41）。
宫颈细胞学
宫颈细胞学筛查项目减少了浸润性宫颈鳞癌的发生率和死亡率。传统的细胞学检查报告发现不典型细胞的敏感性为30-87%（42）。荟萃分析表明，传统细胞学检查用于人群筛查的敏感性为58%（43）。另一项荟萃分析比较ThinPrepR液基细胞宫颈细胞学筛查和传统细胞学筛查，相对于组织学，其敏感性分别为68%（传统）和76%（ThinPrepR），特异性为79%（传统）和86%（ThinPrepR）（44）。
因为敏感性范围太宽（30-87%），尽管其中大多数病例不是CIN2-3，但所有异常的细胞学结果均需进行评价（25）。即使在最佳的研究条件下，不同阅片者或同一阅片者多次阅片，其细胞学的可重复性很低（45-48）。在ASCUS-LSIL分流研究中，（ALTS），美国癌症中心的质量控制阅片人和该研究所在大学的细胞病理学医师对1，473例ASC的认同率为43%，1，335例LSIL认同率为68%，433例HSIL认同率为47%（45）。
人乳头瘤病毒（HPV）
低危型HPV检测在宫颈癌预防中没有价值。低危型HPV与生殖道湿疣、一些低级别宫颈、阴道和外阴的上皮内瘤变有关（49）。
对于30岁或以上的女性，高危型HPV检测有助于预测在未来几年中是否将会诊断CIN2和3+，即便目前其细胞学是正常的（10,21,50-52）。作为一项新的检测方法，关于临床诊疗的决策必须依据临床敏感性（检查发现的CIN2,3+），而不是分析的敏感性（检查发现低水平HPV的能力）。
HPV DNA阳性在18-22岁女性中较大于29岁女性明显更为普遍（71% Vs 31%）（88）。在异常宫颈细胞学结果和CIN的处理方法中，持续HPV阳性被作为是持续HPV感染的证据，因此作为病变的一项标志物。然而，许多青春期女性有多次的一系列的感染，因此该年龄段女性HPVDNA 反复阳性可能是反应重复连续的短暂感染，而并非一个持续感染。因此，该年龄段不应使用HPV检测，如果无意进行了该检查，则阳性的结果不应该影响其治疗方案。
阴道镜检查，同时行（或不行）引导下活检
阴道镜引导下宫颈活检是发现宫颈病变的标准，也是选择治疗决策的技术。阴道镜敏感西瓜评估目前仅针对宫颈病变引起细胞学检查的人群。
最近的一些研究分别采用阴道镜、宫颈管搔刮加四象限宫颈阴道部活检，或环形电切（LEEP）作为诊断标准（38,53）。这种方法能更加客观的评价阴道镜下活检的敏感性。，阴道镜引导下活检遗漏了18.6-31.6%在随机四象限活检发现的CIN2,3+（53,54）。阴道镜阴道活检的漏诊CIN2,3+的比例可能还被低估，因为并非对所有人群进行组织切除——许多女性的筛查结果正常。与锥切术相比，阴道镜阴道活检的CIN2和CIN3的漏诊率明显（55,56）。
ALTS曾报告类似的结论。既往ASCUS或LSIL HPV阳性、活检CIN1的患者2年随诊后行LEEP（89）。在立即阴道镜一组中，随诊2年中诊断CIN2,3+的189例患者中，仅有106例（156）在最初的阴道镜检查中诊断。其他患者在细胞学HSIL之后、研究终点的阴道镜时，或LEEP时发现。
上述研究表明无论阴道镜所见为何，应活检所有可见病灶，而且对于细胞学或病理异常为持续LSIL或持续HPV阳性的女性，应多次随诊阴道镜检查。
宫颈管取材
宫颈管取材包括通过宫颈管刷取或传统的利用刮匙行颈管搔刮。相比，宫颈管刷取诊断宫颈管不典型增生的敏感性至少与宫颈管搔刮术相当，而返回标本量不足的报告很少（57-61）。其缺点在于结果意义不明，如ASC，此类患者则需返回进行宫颈管搔刮。
宫颈管取材不适用于妊娠妇女。以下关于指征的讨论均针对未孕女性。对于阴道镜满意的细胞学ASC和LSIL结果，或许应考虑行宫颈管取材，尽管此类患者诊断为癌的概率很低（62,63）。如果阴道镜结果不满意（64,65），或计划行消融治疗，如冷冻或激光治疗，应行宫颈管取材。已有报道，如果未行治疗前宫颈管的评价，消融后CIN2、3和癌的发生率升高（66）。关于阴道镜同时行宫颈管搔刮对发现CIN2,3+贡献的研究报道，在阴道镜下阴道活检估计能增加5-9%的总CIN2,3+的诊断病例数（65,67-69）。该比率非常重要，因为更高级别细胞学异常，其CIN2,3的风险也更增加。因此，对于细胞学ASC-H、HSIL、AGC或AIS的患者，应考虑将宫颈管搔刮术作为阴道镜评价的一部分（70），除非已经计划行宫颈切除。如已预计行宫颈切除，则不必再行宫颈管搔刮术（64），但如果在宫颈锥切术后意欲评价其彻底性也可再行该操作。
临床问题和建议
►细胞学阴性但同期HPV检测阳性，如何随诊比较合适？
HPV阳性、细胞学阴性，年龄大于等于30岁，最佳的治疗方案是应在12个月时重复细胞学和HPV检测（图1）。对12个月以后HPV仍阳性、或细胞学ASC或更高级病变应行阴道镜。对于重复检查均阴性患者，可推迟筛查至第3年。联合HPV筛查对于30岁或以上年龄女性是可行的（71,72）。北美和欧洲的筛查研究中，联合HPV和细胞学筛查的敏感性显著高于上述方法单独使用，其阴性预测价值为99-100%（73）。HPV和细胞学均阴性的女性其CIN2+的发病风险小于1/1000，欧洲和美国前瞻性随访研究结果提示，10年中发展为CIN3的比率为2%（71,74,75）。模型研究显示对于30岁及以上女性，每隔3年进行联合HPV和细胞学检查的效果等同甚至好于每年进行的细胞学检查（76）。即使在30岁或以上女性，大部分HPV阳性女性在随诊期间HPV转为阴性（法国研究表明在中位随访时间为6个月中，60%转阴）（48）。在正规筛查的人群中，HPV阳性细胞学阴性患者发生CIN2+的风险为2.4%-5.1%（53,77,78）。
图1. 对30岁及以上年龄女性行HPV检查辅助细胞学筛查宫颈癌。缩写：ASCCP为美国阴道镜和宫颈细胞学学会；ASCUS，意义不明的非典型鳞状上皮；HPV，人乳头瘤病毒。
Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
►细胞学检查结果为意义不明的非典型细胞，应如何处理？
依据Bethesda2001年指南，ASC又分为两类：意义不明的非典型细胞（ASCUS）和不能除外HSIL的非典型细胞（ASC-H）。这两种ASC处理的差异取决于其发展为CIN2-3的潜在风险。ASCUS是最常见的宫颈细胞学异常检查结果，占所有宫颈刮片的4.4%。因为ASCUS的人群很大，CIN2-3+中大约有一半女性为ASCUS，但每个个体患宫颈癌的风险很低(0.1-0.2%)（79,80），CIN2+的风险也很低（6.4-11.9%）（38,8,82）。ASCUS女性处理的第一步是分流高危患者进行进一步评价（阴道镜），其他人群回归常规筛查。21岁以上的绝经前女性有ASCUS可以直接行阴道镜，或分流后行阴道镜。分流检查可行单次高危型HPV检测或6个月、12个月时分别重复细胞学检查。如果细胞学检查用液基细胞方法取材，或同时行收集HPV标本，建议使用HPV检测分流（图2）。ALTS的资料表明，分别于6个月、12个月重复细胞学检查均为ASCUS者，其中63.6%女性行阴道镜，发现88%为CIN2-3+。对55%患者性阴道镜，单独HPV检测发现92.2%为CIN2-3+。
本文讨论的指南系2006年由美国阴道镜和宫颈病理学会发表的共识指南（12,13）。该指南指出，小概率的高级别CIN甚至癌漏诊是可以接受的。对于患者或临床医生而言，期望该风险降至0是不合理的，意欲将其降至0将会导致过度治疗，其结果是弊大于利。对每一例患者进行诊疗时，指南基于针对大多数情况的询证，并非可以替代临床决策，因为制定适用于每一个医学机构的指南是不可能的（12,13）。新近的资料指出，消融或切除手术均对妊娠有不良影响，包括早产和低出生体重（7,14）；因此，有时对CIN2患者应进行风险-获益评估，尤其是对年轻患者（12）。
越来越多认为，阴道镜的敏感性不如以前认为的那么高。在低级别细胞学结果的患者中，单次阴道镜检查发现CIN2、3病变的患者为60%，54%患者在入组2年内诊断出CIN3（9）。一些表现为化生或低级别特征的病变为CIN2、3；一些具高级别特征的病变为CIN1、湿疣样改变或不典型化生。近期研究提示：阴道镜臆断和活检分级之间的关联较差（15-17）。当2个或以上活检标本取材时，阴道镜的敏感性才显著增加（18）。
宫颈上皮内瘤变的自然病程
HPV DNA携带在普通人群中非常常见，有一项研究报道3年内60%年轻女性至少有一次阳性（19）。终身感染风险为80%（20）。大多数女性清除病毒或将其抑制在阳性水平以下则不会导致CIN2或3，而大多数人该过程短时内完成该过程（21,22）。女性人群中，HPV阳性时间越短，清除概率约高（23-25）。
高危型HPV存在是CIN2-3高危的标志物之一；1/10至1/30的HPV感染会出现异常宫颈细胞学结果（26-28），导致CIN2-3的概率更小（29）。在细胞学阴性、HPV阳性女性中，仅有15%在5年内会有异常细胞学检查结果（30）。然而，高危HPV是CIN3形成和持续存在的必要条件（31）。持续的高危型HPV感染是发生几乎各种类型的浸润性宫颈癌的必要但非充分条件（32,33）。相反，没有感染高危型HPV女性的宫颈癌风险非常低（34）。高危HPV感染时间越长，患者年龄越大，CIN的风险越高（35）。HPV存在情况下，吸烟使进展为CIN3的风险翻倍（36）。
从临床角度，区分哪些上皮内瘤变如果不治疗会进展为浸润癌，非常重要。但目前使用的诊断分类预测价值不大，病变越轻预测的价值越小。当不典型增生级别越高，进展为癌的可能性越大，所需时间越短（37）。尽管HPV感染到表现为CIN，可能发生在获得感染的几个月之内（10），CIN3到浸润癌的平均时间为8.1-12.6年（9,38.39）。在免疫正常女性中，如此慢的变化过程意味着准确估计进展的风险，需要长期的随诊。或许，评估消退至正常状态对临床更有意义。回顾1950至1992年的文献表明，60%的CIN1和40%CIN2可能自然消退（40,41）。
宫颈细胞学
宫颈细胞学筛查项目减少了浸润性宫颈鳞癌的发生率和死亡率。传统的细胞学检查报告发现不典型细胞的敏感性为30-87%（42）。荟萃分析表明，传统细胞学检查用于人群筛查的敏感性为58%（43）。另一项荟萃分析比较ThinPrepR液基细胞宫颈细胞学筛查和传统细胞学筛查，相对于组织学，其敏感性分别为68%（传统）和76%（ThinPrepR），特异性为79%（传统）和86%（ThinPrepR）（44）。
因为敏感性范围太宽（30-87%），尽管其中大多数病例不是CIN2-3，但所有异常的细胞学结果均需进行评价（25）。即使在最佳的研究条件下，不同阅片者或同一阅片者多次阅片，其细胞学的可重复性很低（45-48）。在ASCUS-LSIL分流研究中，（ALTS），美国癌症中心的质量控制阅片人和该研究所在大学的细胞病理学医师对1，473例ASC的认同率为43%，1，335例LSIL认同率为68%，433例HSIL认同率为47%（45）。
人乳头瘤病毒（HPV）
低危型HPV检测在宫颈癌预防中没有价值。低危型HPV与生殖道湿疣、一些低级别宫颈、阴道和外阴的上皮内瘤变有关（49）。
对于30岁或以上的女性，高危型HPV检测有助于预测在未来几年中是否将会诊断CIN2和3+，即便目前其细胞学是正常的（10,21,50-52）。作为一项新的检测方法，关于临床诊疗的决策必须依据临床敏感性（检查发现的CIN2,3+），而不是分析的敏感性（检查发现低水平HPV的能力）。
HPV DNA阳性在18-22岁女性中较大于29岁女性明显更为普遍（71% Vs 31%）（88）。在异常宫颈细胞学结果和CIN的处理方法中，持续HPV阳性被作为是持续HPV感染的证据，因此作为病变的一项标志物。然而，许多青春期女性有多次的一系列的感染，因此该年龄段女性HPVDNA 反复阳性可能是反应重复连续的短暂感染，而并非一个持续感染。因此，该年龄段不应使用HPV检测，如果无意进行了该检查，则阳性的结果不应该影响其治疗方案。
阴道镜检查，同时行（或不行）引导下活检
阴道镜引导下宫颈活检是发现宫颈病变的标准，也是选择治疗决策的技术。阴道镜敏感西瓜评估目前仅针对宫颈病变引起细胞学检查的人群。
最近的一些研究分别采用阴道镜、宫颈管搔刮加四象限宫颈阴道部活检，或环形电切（LEEP）作为诊断标准（38,53）。这种方法能更加客观的评价阴道镜下活检的敏感性。，阴道镜引导下活检遗漏了18.6-31.6%在随机四象限活检发现的CIN2,3+（53,54）。阴道镜阴道活检的漏诊CIN2,3+的比例可能还被低估，因为并非对所有人群进行组织切除——许多女性的筛查结果正常。与锥切术相比，阴道镜阴道活检的CIN2和CIN3的漏诊率明显（55,56）。
ALTS曾报告类似的结论。既往ASCUS或LSIL HPV阳性、活检CIN1的患者2年随诊后行LEEP（89）。在立即阴道镜一组中，随诊2年中诊断CIN2,3+的189例患者中，仅有106例（156）在最初的阴道镜检查中诊断。其他患者在细胞学HSIL之后、研究终点的阴道镜时，或LEEP时发现。
上述研究表明无论阴道镜所见为何，应活检所有可见病灶，而且对于细胞学或病理异常为持续LSIL或持续HPV阳性的女性，应多次随诊阴道镜检查。
宫颈管取材
宫颈管取材包括通过宫颈管刷取或传统的利用刮匙行颈管搔刮。相比，宫颈管刷取诊断宫颈管不典型增生的敏感性至少与宫颈管搔刮术相当，而返回标本量不足的报告很少（57-61）。其缺点在于结果意义不明，如ASC，此类患者则需返回进行宫颈管搔刮。
宫颈管取材不适用于妊娠妇女。以下关于指征的讨论均针对未孕女性。对于阴道镜满意的细胞学ASC和LSIL结果，或许应考虑行宫颈管取材，尽管此类患者诊断为癌的概率很低（62,63）。如果阴道镜结果不满意（64,65），或计划行消融治疗，如冷冻或激光治疗，应行宫颈管取材。已有报道，如果未行治疗前宫颈管的评价，消融后CIN2、3和癌的发生率升高（66）。关于阴道镜同时行宫颈管搔刮对发现CIN2,3+贡献的研究报道，在阴道镜下阴道活检估计能增加5-9%的总CIN2,3+的诊断病例数（65,67-69）。该比率非常重要，因为更高级别细胞学异常，其CIN2,3的风险也更增加。因此，对于细胞学ASC-H、HSIL、AGC或AIS的患者，应考虑将宫颈管搔刮术作为阴道镜评价的一部分（70），除非已经计划行宫颈切除。如已预计行宫颈切除，则不必再行宫颈管搔刮术（64），但如果在宫颈锥切术后意欲评价其彻底性也可再行该操作。
临床问题和建议
►细胞学阴性但同期HPV检测阳性，如何随诊比较合适？
HPV阳性、细胞学阴性，年龄大于等于30岁，最佳的治疗方案是应在12个月时重复细胞学和HPV检测（图1）。对12个月以后HPV仍阳性、或细胞学ASC或更高级病变应行阴道镜。对于重复检查均阴性患者，可推迟筛查至第3年。联合HPV筛查对于30岁或以上年龄女性是可行的（71,72）。北美和欧洲的筛查研究中，联合HPV和细胞学筛查的敏感性显著高于上述方法单独使用，其阴性预测价值为99-100%（73）。HPV和细胞学均阴性的女性其CIN2+的发病风险小于1/1000，欧洲和美国前瞻性随访研究结果提示，10年中发展为CIN3的比率为2%（71,74,75）。模型研究显示对于30岁及以上女性，每隔3年进行联合HPV和细胞学检查的效果等同甚至好于每年进行的细胞学检查（76）。即使在30岁或以上女性，大部分HPV阳性女性在随诊期间HPV转为阴性（法国研究表明在中位随访时间为6个月中，60%转阴）（48）。在正规筛查的人群中，HPV阳性细胞学阴性患者发生CIN2+的风险为2.4%-5.1%（53,77,78）。
图1. 对30岁和以上女性，利用HPV-DNA检查辅助细胞学进行宫颈癌筛查
图1. 对30岁及以上年龄女性行HPV检查辅助细胞学筛查宫颈癌。缩写：ASCCP为美国阴道镜和宫颈细胞学学会；ASCUS，意义不明的非典型鳞状上皮；HPV，人乳头瘤病毒。
Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
►细胞学检查结果为意义不明的非典型细胞，应如何处理？
依据Bethesda2001年指南，ASC又分为两类：意义不明的非典型细胞（ASCUS）和不能除外HSIL的非典型细胞（ASC-H）。这两种ASC处理的差异取决于其发展为CIN2-3的潜在风险。ASCUS是最常见的宫颈细胞学异常检查结果，占所有宫颈刮片的4.4%。因为ASCUS的人群很大，CIN2-3+中大约有一半女性为ASCUS，但每个个体患宫颈癌的风险很低(0.1-0.2%)（79,80），CIN2+的风险也很低（6.4-11.9%）（38,8,82）。ASCUS女性处理的第一步是分流高危患者进行进一步评价（阴道镜），其他人群回归常规筛查。21岁以上的绝经前女性有ASCUS可以直接行阴道镜，或分流后行阴道镜。分流检查可行单次高危型HPV检测或6个月、12个月时分别重复细胞学检查。如果细胞学检查用液基细胞方法取材，或同时行收集HPV标本，建议使用HPV检测分流（图2）。ALTS的资料表明，分别于6个月、12个月重复细胞学检查均为ASCUS者，其中63.6%女性行阴道镜，发现88%为CIN2-3+。对55%患者性阴道镜，单独HPV检测发现92.2%为CIN2-3+。
图2. 对意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）女性的处理。缩写：ASC指非典型鳞状细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒；LSIL，低级别鳞状上皮内瘤变。Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
ASCUS在绝经后女性发生较少，因此有可能有病理学意义（2,83,84）。随年龄增加，HPV阳性率大大降低（85,86）。对于年龄较大女性，HPV意义更大，可以减少阴道镜的检查人数（87-89）。ASC-H发生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的处理应等同HSIL。
►20岁或以下女性ASCUS如何处理？
21岁前患宫颈浸润癌非常罕见。NCI的SEER项目报告，1995年至1999年，10-19岁女性发生率为每100,000中0人，20-24岁女性中每100,000中1.7人（1）。相反在15-19岁女性，其轻度宫颈细胞学异常（ASC和LSIL）者较年龄较大妇女常见（2），但改组人群中HPV阳性女性的长期临床意义不大（90）。18-22岁HPV-DNA阳性概率较29岁以上人群明显高（71% Vs 31%）（85）。因此，用HPV-DNA对青少年或年轻女性进行分流会导致许多宫颈癌低危的患者进行阴道镜检查。此外，有许多青少年有多重的HPV感染，HPV反复阳性更可能是一系列的瞬时感染，而并非单一病毒的持续感染。青少年ASCUS，推荐进行每年一次的细胞学检查随诊。该组人群不建议行HPV检测或阴道镜，如果偶然做了HPV检查，其阳性结果也不影响后续处理。此外，青少年行进一步阴道镜检查的标准与成年人群也有差别。在12月随诊重复细胞学检查时，仅在发现HSIL或以上病变的患者需行阴道镜。在24月随诊细胞学检查，ASCUS及以上结果时需行阴道镜（图3）。
图3. 青少年有意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）或低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的处理。缩写：ASC指非典型鳞状细胞；ASCUS，意义不明的非典型鳞状细胞；HSIL，高度鳞状上皮内病变；LSIL，低度鳞状上皮内病变。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
►宫颈细胞学报告ASC，不能除外HSIL（ASC-H），该如何处理？
图4. 对有不能除外高级别上皮内瘤变的非典型鳞状细胞（ASC-H）人群的处理。缩写：ASC指非鳞状上皮细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；ASC-H，非典型鳞状上皮细胞——不能除外高级别鳞状上皮内病变；CIN，宫颈上皮内瘤变；DNA，脱氧核糖核酸；HPV，人乳头瘤病毒；SIL，鳞状上皮内病变。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
►对于21岁或以上患者，LSIL或ASCUS、HPV阳性患者，应如何处理？
尽管认为细胞学LSIL更多是反应HPV感染导致的细胞学病理状态，而并非真正的癌前病变，LSIL患CIN2+有中度风险。ALTS，通过阴道镜引导的宫颈活检，或2年内严密随诊，发现27.6%患者有CIN2+。其中2/3患者（17.9%）由首次阴道镜检查发现，其他由随诊发现。因此，对21岁或以上的绝经前女性，如有ASCUS和HPV阳性或连续两次ASCUS（图2），或有LSIL（图5），建议行阴道镜。
图5. 低度上皮内病变（LSIL）人群的处理。缩写：ASC指非典型鳞状上皮细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
有研究显示，LSIL女性中，随年龄增长，HPV-DNA阳性和CIN2-3概率降低（94,95）。经规范筛查，既往筛查结果均阴性的绝经后女性，浸润性宫颈癌的发生风险很低（96）。因此提示，对LSIL的绝经后女性可以用HPV-DNA进行分流，其方案同育龄期ASCUS女性。
►如果ASCUS、ASC-H、LSIL患者行阴道镜检查，未发现CIN2-3，该如何处理？
由于单次阴道镜检查可能遗漏病变，患者行阴道镜检查未见CIN2或3的患者需要进一步随诊。ALTS中，最初的阴道镜检查仅能发现58%的CIN2+。对于初次阴道镜未发现CIN2+的患者，随访中发现CIN2+的概率（10-13%）与阴道镜结果无关（阴性无活检必要，活检阴性、CIN1）。ASCUS-LSIL分流研究对不同阴道镜后随诊方案进行了评价，发现阴道镜后12个月行HPV检测，和每6个月行细胞学检测共2次，两种方法同样有效（97）。由于费用增加但敏感性无提高，故不鼓励行联合的细胞学和HPV检测。对于LSIL患者，在未发现CIN的情况下，不适于将诊断性宫颈切除或宫颈消融作为初治手段。在12个月时HPV检查或6个月、12个月时重复宫颈细胞学检查的随访是适合的。如果HPV-DNA检测结果阴性，或两次连续重复细胞学检查阴性，建议回归常规筛查。如果HPV-DNA检测结果阳性或，重复细胞学结果为ASCUS或更高级别，建议行阴道镜（图2，4，5）。
►宫颈细胞学检查报告HSIL，对于成年女性该如何处理？
美国实验室报告HSIL的平均几率为0.7%（98）。HSIL的概率随年龄变化。细胞学HSIL的患者存在严重宫颈疾病的风险较高。53-66%的HSIL女性单次阴道镜发现CIN2+，以LEEP评价的患者中84-97%诊断CIN2+（96，99，100）。既往传统为，HSIL细胞学结果的处理应依据阴道镜检查发现高级别CIN，如果发现病变则进行相应处理（101）。在发达国家该方案被证明能显著降低宫颈癌发生率。但因为阴道镜会遗漏相当数量的CIN2-3，而大多数女性最终需进行诊断性宫颈切除，对于没有生育要求的女性，单次诊治方案（就诊并治疗）更有吸引力（图6）。该方案已经显示是可行且符合成本效益的（102-105）。对于HSIL且阴道镜结果不满意的患者，也建议行诊断性宫颈切除术，孕妇除外。由于阴道镜普遍准确性有限，阴道镜病变分级尤甚，故在立即LEEP前不在要求性阴道镜检查。但是，慎重起见认为，阴道镜有助于划定切除病变大小和确定移行带。
一些CIN2-3病变会自然消退，尤其是青少年和年轻成年女性（11,106）。因此，对于有生育要求的年轻女性，初次评价使用阴道镜联合宫颈管取材是比较适合的（90,107,108）。
图6. 高级别上皮内病变（HSIL）人群的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HSIL，高度鳞状上皮内病变。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
►如果对HSIL的初次评价结果为CIN1，对此类成年女性该如何处理？
在治疗前有一个重要的问题需要考虑，即高级别的细胞学结果是否由阴道病变所致。用3-5%醋酸和Lugol氏碘检查阴道可能发现高级别阴道病变。该情况下，尽管没有宫颈病变，细胞学结果确为阳性，患者的病变也能经适当的治疗予以清除。宫颈涂Lugol’s碘可能发现以前未能发现的高级别病变。然而，由于阴道镜的敏感性有限，这些女性可能隐藏有意料之外的高级别宫颈病变。英国的研究报道，中、重度核异形（HSIL）但评价结果阴性的女性中，有44%在后续的随访中发现CIN（109），而瑞典的研究报道，阴道镜结果阴性的HSIL女性，在其后的随访中，22%有CIN（110）。细胞学结果为HSIL的女性，即使阴道镜和活检结果阴性，高级别CIN的风险仍较高。然而细胞学结果HSIL的预测价值有限，一些HSIL女性为CIN1、亚临床HPV感染但阴道镜未见病变，或没有病变。最后，细胞学解释是主观的，被诊断为HSIL的女性不一定有HSIL病变。在一项关于宫颈细胞学可重复性的研究中，在复核切片时，27%的HSIL女性被发现为LSIL、23%为ASCUS、3%为阴性结果（45）。因此，漏诊和过度治疗的可能均应被考虑，应根据患者的要求进行个体化治疗。如果组织学为发现CIN2-3，行诊断性宫颈切除术、阴道镜检查、或6个月、12个月时行细胞学检查均是可取的，选用后者随诊方案的人群应是阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性。对于没有生育要求的女性，诊断性宫颈切除更为适合。然而，由于该治疗方法对后续妊娠有潜在的影响，并且事实上可能并没有CIN2-3，抑或CIN2-3能自然消退，特别是对于青少年或年轻女性（11,106），2006年的共识指南添加了观察期待的处理方案。在这种情况下，复核细胞学、组织学和阴道镜结果也是可行的；如果复核结果改变了原先解释，则应对修正后的解释，依据共识指南进行后续处理。如果选择用细胞学和阴道镜观察，对于在6个月或12个月随诊时仍为HSIL的女性，建议行诊断性宫颈切除术。观察1年，患者连续2次细胞学结果阴性，则可回归常规筛查。如果CIN2-3未经组织学证实，或宫颈管检查发现任何级别的CIN，则不主张应用宫颈消融治疗（Figure 6）。
►青少年宫颈细胞学检查报告HSIL（21岁以前），该如何处理？
因为癌症在青少年中的可能性很小，且发现持续性高级别癌前病变的窗口期较长，故不适宜即刻行切除手术。对于细胞学HSIL的青少年或年轻女性，阴道镜下对可见病灶进行活检是推荐的初治方案（图7）。在2006年共识指南中，对于年轻女性的定义仍较模糊，但提出应考虑初次性生活后的年限、产次和后续生育要求，来对年轻女性进行定义。如果阴道镜结果满意、宫颈管取材阴性且未发现病变、或活检提示CIN1或没有肿瘤，建议在2年内，每隔6个月行系列的宫颈刮片和阴道镜检查。如果连续2次宫颈刮片和阴道镜检查均阴性，可继续常规每年筛查。如果在随访中发现高级别的阴道镜下病变，或HSIL细胞学结果持续1年，建议行活检。但如果HSIL持续2年，则建议性诊断性的宫颈切除术。如果连续两次细胞学刮片阴性，没有高级别阴道镜异常，青少年和年轻女性可以回归常规筛查。
图7. 青少年女性（小于等于20岁）有HSIL的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HSIL，高度鳞状上皮内病变。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
►宫颈细胞学检查结果AGC或AIS，该如何处理？
AGC结果相对少见，美国2003年报道平均为0.4%（98）。尽管AGC常常由良性病变所致，如反应性改变或息肉，但有时与肿瘤的风险相关，例如，宫颈、内膜、卵巢或输卵管的腺癌。该风险在AGC比ASC显著升高。腺管异常增加的相关风险如Bethesda分类系统所述，从无特殊意义的AGC（AGC-NOS）、倾向于肿瘤的AGC、最终到AIS。最近的研究报道，9-38%的AGC女性有明确的肿瘤（CIN2-3、AIS或癌），3-17%有浸润癌（111-113）。AGC女性有明确病变的概率和种类因患者年龄变化（112）。小于35岁的AGC女性更多为CIN，而少有癌；而更大年龄女性，腺管病变的风险（包括癌）更高（111）。HPV检查、宫颈细胞学和阴道镜对于发现腺管病变都不甚理想（114,115）。推荐对所有任何类型的AGC或AIS细胞学结果的女性，均进行阴道镜和宫颈管取材。此外，推荐对35岁或以上女性，或小于35岁但临床提示有内膜肿瘤风险的女性（如，不能解释的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜细胞），进行内膜取材。对于后者，阴道镜可推迟至最初的内膜活检结果回报后。
图8. 非典型腺细胞人群的初诊流程。缩写：HPV，人乳头瘤病毒。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
图9. 非典型腺细胞的后续处理。缩写：AGC，非典型腺细胞；AGC-NOS，非典型腺细胞——意义不明；AIS，原位腺癌；ASC，非典型鳞状细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈病理学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
► 宫颈细胞学检查时发现子宫内膜细胞有何意义？
绝经前女性，出现良性表现的子宫内膜细胞、或内膜间质细胞或组织细胞，很少与明确的病理情况有关（116）。对于40岁或以上女性，0.5-1.8%在宫颈细胞学标本中可发现内膜细胞（116），对绝经后女性，发现这些细胞可能与明确的内膜病变相关（117）。来源于附属腺管的良性表现腺细胞、良性腺病病灶、或全子宫切除后脱出阴道的输卵管有时可见于细胞学标本中，这些都没有临床意义。
对于无症状的绝经前女性，出现良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞或组织细胞，不建议行后续检查评价。对于绝经后女性，发现良性的内膜细胞，无论有无症状均建议行内膜检查。全子宫切除术后女性细胞学报告有良性腺细胞，不推荐进一步检查。
►阴道镜检查同时，何时应行宫颈管搔刮（ECC）？
常规进行宫颈管搔刮（ECC）的价值目前尚有争议。宫颈管取材最好针对未发现病变的未孕女性、阴道镜不满意、CIN2-3女性锥切术后内口切缘阳性患者阴道镜随访时。对于宫颈管搔刮结果可能改变治疗策略的患者，也应行该检查。特别对于40岁或以上女性，宫颈管搔刮更有价值。ALTS资料分析表明，ECC对小于40岁女性仅能增加2.2%的CIN+，而在40岁和以上年龄女性，增加的检出率达13%（128）。对于细胞学检查有异常腺细胞、或在宫颈治疗后细胞学异常或HPV阳性女性，推荐行ECC。孕妇不宜进行。但对于非孕期女性如果阴道镜结果满意，ECC结果阳性更可能是污染导致，因此不意味着需要行更深的锥切，不意味深切优于宫颈消融或较浅的宫颈锥切。对于计划行宫颈消融的患者ECC可能更有帮助，但若计划性切除治疗则可能不改变治疗方案(119)。
►如果阴道镜满意，但宫颈细胞学结果持续异常，是否有必要行活检？
阴道镜检查有助于协助检查者明确适合的活检位置，但阴道镜评估的准确性不足以减少一个或多个活检过程。荟萃分析对比阴道镜臆断和阴道镜活检结果，报道阴道镜臆断对于区分CIN2-3和其他诊断的敏感性平均为48%（120）。单独应用阴道镜评价可导致18-60%的患者接受不正确的处理。近期资料提示，无论阴道镜医师的经验如何，在其他异常区域增加取活检可提高检出率（16）。如论阴道镜臆断如何，活检所有可见病变是阴道镜检查的重要部分。唯一例外的情况是已经计划性诊断性宫颈切除的女性，或阴道镜未提示高级别病变的孕妇。
►切除和消融技术，那个对治疗CIN更好？
治疗CIN2-3时应根据有效性和适宜性来评价治疗CIN的各种方法。推荐CIN1的治疗时在至少2年内随诊，而无需治疗，在此期间内多数病变可期望自然消退。2年之后（如病变持续存在），可给予治疗，也可继续随诊。治疗可选用冷冻、激光、激光锥切、冷刀锥切和LEEP。尽管相关研究较少，且区分各种治疗的微小区别可能有难度，但在去除癌前病变的有效性方面，各种方法显示效果类似（121-123）。选择适合的治疗取决于术者的经验、设备情况、病变大小和其他因素。如果病变延伸至阴道，激光消融较其他技术可能更为合适，因为它能设计包括整个病变，并能很好掌握治疗深度。如果怀疑微小浸润癌或AIS，锥切能为诊断提供组织学标本。
消融治疗（如冷冻或激光）仅在严格除外浸润癌时应用。当宫颈管检查提示CIN、阴道镜结果不满意、细胞学或阴道镜提示癌、或前次治疗后，可能存在癌但不能看到，则不适宜行消融治疗（119,124）。激光和LEEP通过热烧灼减少出血，但这对于也可能因为热效应影响对标本的解释（125,126）。这对于局灶性微小浸润癌或AIS，可能是有临床意义的。在此类病变中，使用冷刀锥切可能更合适。
►对于有HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL女性的CIN1，如何处理？
ALTS表明大多数CIN1会自然消退，CIN1不经常进展为CIN2-3（9）。在ALTS中，许多诊断为CIN1患者后续发现的CIN2-3病变，更可能是最初的阴道镜检查遗漏的病变（9）。LSIL女性的治疗应依据其与目前细胞学检查相关的CIN2-3和癌的发病风险。入组ALTS女性中LSIL或HPV阳性的ASCUS并在初次阴道镜检查时诊断为CIN1的人群中，在24个月的随访中，13%后续发现CIN2-3（8.9%CIN3），没有癌病例。随诊中CIN2-3的比率，与阴道镜结果完全阴性未行活检的人群（11.3%）、和因CIN活检但结果阴性的人群近似（11.7%）（9）。采用更加保守的随诊而避免治疗的合理性，与常用治疗方法的花费、不适程度和可能的发病率相关。近期的研究表明，曾行LEEP治疗女性有显著的早产和胎膜早破的风险（3,4,115）。对于有CIN1的年轻女性，应特别考虑其后续妊娠并发症的风险，和改组人群病变更容易自然消退（127）。保守处理方案允许有充分的时间明确最初可能错误分类的人群，或明确哪些将会进展为高级别病变，但其发展为癌的风险仍很小。
因为，对于HPV阳性的ASCUS、ASC-H或LSIL女性，与无组织学阳性结果者相比，发现组织学上CIN1并不影响其CIN2-3的风险，因此21岁及以上女性继上述细胞学结果后发现CIN1者，应该行类似随诊，即每12个月性HPV-DNA检查，或在6个月和12个月时重复细胞学检查。对于治疗的决策不取决于阴道镜结果是否满意，在随诊前2年不推荐进行治疗。尽管CIN1持续超过2年与高级别不典型增生风险上升有关，不典型增生时间越长病变自然消退的可能下降，但继续随访仍能有效预防癌，目前没有资料证明超过2年不能随访。因此，对此类患者进行每半年一次的细胞学检查，或每一年一次的HPV-DNA检测，对HPV阳性或细胞学ASCUS及以上的女性进行阴道镜检查，是安全的监测方案。如果CIN1在2年后仍未消退，如果阴道镜结果满意，可行切除或消融治疗（13）。
对于决定治疗的患者，如果阴道镜结果不满意、宫颈管标本有CIN、或患者曾行治疗，则不宜采用消融治疗，建议行诊断性宫颈切除术。
青少年的CIN1处理同青少年LSIL。孕妇组织学诊断CIN1，建议不治疗进行随访。孕妇不应行CIN1的治疗。
►在HSIL或AGC-NOS女性，如何处理其CIN1？
对于21岁或以上的女性如细胞学检查HSIL或AGC-NOS之后组织学诊断为CIN1，可以行诊断性宫颈切除或1年内每隔6个月行细胞学和阴道镜随诊观察，都是可行的，对于后者AGC-NON应是阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性。对于细胞学检查HSIL或AGC-NOS之后组织学诊断为CIN1的女性，如阴道镜检查不满意，建议行诊断性宫颈切除术，孕期除外。
HSIL或AGC后诊断CIN1的患者，较ASC或LSIL后诊断CIN1的患者，前者存在未发现的CIN2-3或AIS的风险更高。细胞学HSIL行LEEP的女性中，84-97%发现CIN2-3（96,99,100）。因此对于先期发现HSIL和AGC后续诊断CIN1的女性做另行如上建议。
►CIN2和CIN3应如何处理？
尽管并非所有CIN3都进展成癌，但一般认为它是一种癌前病变。CIN3在25-30岁发病率达高峰，进展为癌至少需要十年以上的时间（90）。CIN3进展为癌的危险因素不甚清楚，因为有些学者认为该风险太高了，以至于不适合进行观察。活检诊断CIN3可能遗漏阴性的侵袭性宫颈癌，在阴道镜活检诊断CIN3后很快进展为浸润癌很可能是遗漏的宫颈癌。有一项研究发现CIN3进展为浸润癌的概率为12%，33%患者自然消退、其他保持不变（10）。阴道镜特征较少的小病灶更容易自然消退，而有粗大血管改变的大病灶消退的可能性较小（128）。当患者为HLA201表型时，CIN2-3的联合HPV16亚型，自然消退的可能性较少（107）。CIN2的意义不甚明确。CIN2女性进展为CIN3和癌的风险较CIN1高。许多CIN2女性的病灶不治疗的情况下也可以消退。在一项研究报道，5%CIN2进展为癌，20%患者进展为CIN3，40%维持不变，40%自然消退（10）。目前尚无检查能区分哪些CIN2是反应活跃度的HPV感染，哪些是有恶变的潜能。CIN1和CIN2之间、CIN2与CIN之间的界限是人为规定。由于CIN2有中度癌的相关风险，美国阴道镜和宫颈癌预防的专家目前决定，将CIN2作为是否治疗美国女性的临界。
但也有例外。对于小于21岁女性，进展为浸润癌的风险很低，一些CIN2-3自然消退，特别是在年轻女性中。因此，如果能除外浸润癌，对于青少年或年轻女性，观察应该也是安全的。如果组织学诊断能明确是CIN2，倾向于进行观察。有一项研究发现，因CIN2-3行全子宫切除的患者中8%有意料之外的癌灶，由此提示应行锥切除外恶性病变（129）。因此，不主张将全子宫切除作为治疗CIN2-3的初治方法。
►对HIV阳性的女性，其CIN2-3的处理有何不同吗？
无论HIV病毒负荷如何，HIV阳性并诊断为CIN2-3的女性建议其进行标准的宫颈消融或切除治疗。CIN的有效治疗需要免疫清除或抑制HPV，避免HPV复发（130）。但HIV阳性患者很难清除HPV，因此，此类患者病变复发的风险增加，且直接与免疫抑制的状态相关（131-134）。应该积极CIN治疗，尽管其复发风险较高（标准方案治疗后50%的复发率），因为这能有效阻断向癌的进展（131,135-138）。HIV阳性的女性更容易出现切缘阳性，这可能与复发率高相关（139）。因为最近研究报道，免疫抑制的女性中，高级别病变和HPV-DNA阳性的发生率较低，故2006年共识指南建议，对此类患者的处理与普通人群相同（140-42）。
关于积极抗逆转录病毒治疗在治疗宫颈癌前病变中的作用，目前尚不清楚（143）。因此对HIV阳性的CIN2和CIN3患者处理应该相同，而不考虑是否应用抗逆转录病毒治疗。
►AIS应如何处理？治疗后AIS患者应如何随诊？
尽管AIS的总发病率升高，但与CIN2和CIN3比较仍相对较少（144）。1991-1995年，美国白人中，宫颈鳞状细胞原位癌的发生率为每100,000人中41.4人，而AIS发生率仅为每100,000人中1.25人（144）。因为阴道镜和细胞学筛查对于发现AIS是有困难的，AIS的临床行为又与CIN2-3有诸多不同，故AIS的处理与鳞状细胞病变的规范有所不同。AIS的阴道镜改变可能很轻微，许多阴道镜医师可能对其也不甚熟悉。AIS通常是多灶性的，可能有“跳跃病灶”，常常延伸至远处而位于宫颈管内，故使不易切除干净。同样，诊断性宫颈切除标本切缘阴性，也并不能说明病灶已被完全切除干净。
对于已经完成生育的女性，全子宫切除仍是AIS的治疗方法。但宫颈切除可治愈大多数患者。2001年进行的发表文献的回顾针对16个研究中的296例接受诊断性宫颈切除手术的AIS患者（145）。总的失败率是8%（145）。宫颈锥切活检时，标本切缘状态和宫颈管取材的情况是预测病变残留的有用的临床因素（146-149）。在决定后续治疗前，对所有AIS患者均应行锥切活检。如果有保留生育功能要求，可考虑行保守治疗。如果计划行保守治疗，但锥切标本切缘阳性，或锥切同时宫颈管取材包含CIN或AIS，可行再次宫颈锥切术，以提高彻底切除的几率。这些患者应在6个月时，用联合宫颈细胞学、HPV-DNA检测和阴道镜同时ECC进行评估。对所有AIS女性建议治疗后长期随诊。
►如何处理阴道镜活检结果不确定为早期浸润性宫颈癌，该如何处理？
阴道镜活检结果不能确定是否为癌，应进行宫颈锥切明确是否存在癌，并制定治疗方案。早期浸润宫颈癌宫颈癌的处理依据浸润的深度、是否有淋巴结转移及是否有血管侵犯。仅凭活检不能提供上述信息。为此推荐冷刀锥切，因为能够保持一个标本的完整性，针对于评价浸润深度和其他决定分期和治疗的因素非常重要（150）。对于有经验者，LEEP和激光切除也是可行的。
►CIN治疗后如何随诊？
治疗后观察需要长期监测。尽管大多数复发和持续性CIN见于治疗后1-5年，但在初治后20年仍可能发现癌的病例（151,152）。一项大型研究监测CIN3治疗后女性，细胞学检查对于发现复发或持续CIN的敏感性仅为64%，而增加阴道镜后敏感性增加至91%，但特异性由95%降至88%（153）。重复检查可提高细胞学敏感性，CIN2-3的女性很少在治疗后短期内出现浸润癌，通常在治疗后6个月和12个月进行系列的细胞学检查，因为在治疗后一年内病变持续或复发的风险最高。只要在浸润癌之前发现持续病变并将其根除，持续和复发病变处理的结局，不因短时间延迟而受影响。单独使用HPV检测高度敏感，1年时单独HPV检测能发现大多数病变复发。对于发现持续或复发CIN，联合HPV和细胞学检测仅能很小程度上使敏感性增加，但特异性差，且花费高（154）。阴道镜及宫颈管取材适于细胞学ASCUS或更高级细胞学结果，或HPV阳性患者。如果HPV阴性、或连续两侧细胞学检查阴性，建议每12个月的常规筛查应坚持至少20年。
►如果LEEP或锥切活检显示切缘阳性，该如何处理？
大多数切缘阳性的患者并没有残留病变，因此尽管再次锥切可用于预防复发，但通常不是必要的。无需治疗观察随访即可，患者应于4-6个月时行细胞学检查及宫颈管取材。CIN2-3累及锥切标本切缘、或治疗后宫颈取材发现CIN2-3的患者，较切缘干净的患者，其病变持续的风险增加。（155-160）。一个中心研究报道5,386例CIN3行宫颈锥切后（包括两项研究），发现切缘干净女性的复发率为0.4%，切缘阳性者复发率为22%，而复发患者中7%为癌（161,162）。一项研究荟萃分析报道，35,000例女性在锥切后，未切干净与完全切净相比，前者CIN2-3的相对风险为6.09（163）。切缘阳性是复发最常用的标志事件，特别是累及宫颈管的切缘。但多项研究显示，切缘受累不是病变持续或复发的独立影响因素（155-157）。持续或复发CIN的危险因素还包括年龄较大、病变较大、级别较高，年龄较大的CIN3患者持续/复发风险为50%。
对青少年不主张进行再次锥切术，因为可能对生育造成影响。同样该人群不适于全子宫切除。
►CIN2-3+患者何时适合行全子宫切除术？
如果没有其他指征，如异常阴道出血或子宫肌瘤，通常不需行全子宫切除术。然而，当有复发病灶的患者的残存宫颈很小，以至于因为存在膀胱或阴道损伤的风险而不适于行再次宫颈锥切术时，可行全子宫切除术。对于组织学诊断有复发或持续CIN2-3的患者，可行再次诊断性宫颈锥切或全子宫切除术。如果有可能行锥切，还是应在全子宫切除前进行锥切，以除外浸润性癌。如果行全子宫切除，应依据术者的经验和患者特点和要求，选择经阴道或经腹手术。
►对孕妇的处理和随访有何不同？
对于孕妇，唯一可能改变处理方案的就是浸润癌。存在癌可能改变治疗的目的，或分娩的途径和时机。孕期行阴道镜检查最基本的目的即除外浸润癌。对于孕期LSIL和ASCUS联合HPV阳性的处理同非孕期，而对这些情况的评价可以延迟至分娩以后（图10）。如果在孕期因LSIL已行阴道镜检查，则不必再重复阴道镜检查。除非诊断CIN2-3，孕期不必因为LSIL进行早、中、晚孕各一次的阴道镜检查。孕期建议行阴道镜指导下对可疑CIN2-3或癌的宫颈活检。孕期活检与胎儿丢失或早产无关，但不行活检可能遗漏浸润癌（164-166）。孕期青少年的处理应同非孕期青少年。
所有HSIL均应行活检，包括孕妇。孕期细胞学或阴道镜检查的目的在于发现宫颈浸润癌，以便在分娩之前或同时对其进行治疗。但除非已经明确或怀疑有癌，孕期治疗CIN是禁忌的。CIN对孕妇和胎儿均无影响，但意在根除CIN的宫颈治疗可以导致胎儿丢失、早产和孕妇出血。ECC可能导致柔软的宫颈裂伤而引起出血，也可能导致羊膜破裂。孕期禁行ECC。孕期行阴道镜检查有困难，孕期因宫颈水肿导致的正常上皮改变与癌前病变的阴道镜下表现类似，粘膜界限模糊、接触性出血、阴道壁脱垂、活检后出血（167）。如果阴道镜臆断为高级别，活检则非常重要，特别对浸润性宫颈癌高危年龄较大的女性。一旦除外癌，其他宫颈治疗可延迟至产后。在孕期细胞检查和产后复查过程中，CIN可能消退。对于孕期活检诊断的CIN2，产后复查发生微小浸润癌的风险微乎其微，CIN3后该风险为小于10%，更深的浸润癌很少见（168,169）。因此，孕期重复评价可能会促成不必要的干预，而对目前和日后的妊娠产生危害。产后6周之后性阴道镜和细胞学检查对规划治疗方案非常重要。
CIN2-3很少在孕期的几个月内进展为浸润癌。因此，如果除外癌，对孕妇进行观察应该是安全合理的方案。
图10. 孕妇有低度鳞状上皮内病变（LSIL）的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈病理学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；LSIL，低度鳞状上皮内病变。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
建议小结
以下建议基于好的统一的科学证据（A级）：
►21岁及以上的绝经前女性，如有细胞学结果ASCUS可立即行阴道镜检查，或经分流检查后决定是否需行阴道镜。分流检查可以是单次高危型HPV检测，或在6个月和12个月时重复细胞学筛查。如果细胞学检查标本是采用液基细胞技术，或同时行HPV取材，行分流HPV检测应更合适。
►对21岁或以上的绝经前女性， HPV阳性的ASCUS、连续两次细胞学ASCUS、或LSIL推荐行阴道镜检查；对于任何年龄的ASC-H均应行阴道镜。
►大于等于21岁的绝经前女性，未发现CIN2-3的HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL，推荐无需治疗进行随诊，在6个月和12个月时重复细胞学检查或在12个月进行HPV检测；随诊时细胞徐ASCUS或更高级异常或高危型HPV阳性则需重复阴道镜检查。连续两次细胞学阴性或一次HPV阴性后，患者可回归常规筛查。
►对大于等于21岁有HSIL的女性，立即行LEEP或行阴道镜加ECC都是可取的。对青少年和孕妇，建议行阴道镜检查。青少年和孕妇不宜立即行宫颈锥切术。对于非孕期女性，阴道镜结果不满意的HSIL、或宫颈管取材发现任何级别的CIN，建议行诊断性宫颈锥切术。
►大于等于21岁诊断CIN2-3的女性，治疗后监测包括6-12个月时行单次HPV监测，或间隔6个月行细胞学检查，或间隔6个月联合阴道镜及细胞学检查。对于治疗后的青春期女性，倾向于行细胞学随诊。对HPV阳性或重复细胞学发现ASCUS或更高级异常者，建议行阴道镜联合宫颈管取材。如果HPV结果阴性，或连续两次细胞学正常，建议行每年一次的常规筛查，持续至少20年。
以下建议基于有限的不完全一致的科学证据（B级）
►大于等于21岁女性，如果ASCUS但HPV阴性，或HPV状态不详、或阴道镜检查未发现异常，应在1年时重复细胞学检查。有ASCUS的女性在后续间隔6个月的两侧复查细胞学时均为阴性，可回归常规筛查。
►对于青少年（小于21岁），ASCUS、LSIL或由ASCUS、LSIL或AGC-NOS细胞学异常进而发现的CIN1组织学结果，建议在间隔12个月时随诊。第一次随诊（第12个月）时，青少年细胞学HISL或以上异常应行阴道镜检查。对青少年HPV检测不可取。如果不慎进行了HPV检测，则阳性结果不改变处理方案。
►非孕期女性ASC和LSIL行阴道镜检查，如果阴道镜未见病变，或阴道镜结果不满意，应行用毛刷或搔刮宫颈刮取材。对阴道镜结果满意但病变位于移行带区的女性，也可行宫颈管取材。对于所有细胞学HSIL的非孕期女性，建议阴道镜或宫颈取材进行宫颈管检查。孕妇不宜行ECC。
►组织学诊断CIN1的孕妇建议进行观察无需治疗。CIN1的孕妇治疗是不可取的。
►对大于等于21岁女性，CIN1持续超过2年，继续随诊观察和治疗都是可取的。如果选择治疗，而阴道镜结果满意，锥切或宫颈消融都是可行的。如果选择治疗，阴道镜检查不满意、ECC阳性或该患者既往曾治疗过，建议行宫颈锥切，而消融治疗不可取。
►孕妇活检证实的CIN2-3但不怀疑浸润癌，可推迟细胞学和阴道镜重复评价至产后6周以后。除非怀疑癌，孕期治疗是不可取的。如果怀疑浸润癌，建议行诊断性宫颈锥切术。
►大于等于21岁女性，如果宫颈锥切切缘或治疗时宫颈管取材发现CIN2-3，需再治疗后4-6个月行细胞学和宫颈管取材重复评估。再行诊断性宫颈锥切术是可行的，对于再次锥切手术困难或诊断持续或复发性CIN2-3的患者，也可行全子宫切除术。
►大于等于21岁的非孕期女性，组织学诊断CIN2-3且阴道镜结果满意，锥切和消融治疗都是可行的。如果没有做阴道镜、宫颈管取材发现任何级别的CIN、阴道镜结果不满意、或患者有复发性CIN2-3，则不宜行消融治疗。
►对所有AGC和AIS的女性，建议行阴道镜和宫颈管取材，最好行HPV-DNA检查。对35岁及以上女性，或小于35岁但临床表现提示可能有内膜肿瘤病变者（不明原因的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜细胞），建议行内膜取材。阴道镜可以在一开始即进行，也可等待内膜结果回报后再进行。如果没有内膜病变，则建议行阴道镜。孕妇不宜行宫颈管和内膜的取材。
►大于等于21岁女性，如有非典型宫颈管、内膜、或不明来源的非典型腺细胞，但组织学未发现有CIN或腺管肿瘤，如果HPV阳性，则应在6个月时接受细胞学和HPV-DNA联合的重复检查；如果HPV阴性在12个月时进行。后续检查高危HPV-DNA阳性、或复查细胞学ASCUS及以上异常者，建议其行阴道镜。如果上述检查阴性，可回归常规细胞学随访。
►除非在最初的阴道镜评价时即明确浸润性病变，有倾向于AGC、或AIS细胞学结果的女性，应行诊断性宫颈锥切术。在此过程中诊断性宫颈锥切应提供完整的标本及切缘。除孕妇外，建议同时行宫颈管取材。
►全子宫切除不应作为CIN的初治方法。
►消融或诊断性切除不应作为ASC或LSIL的初治方法。
以下建议基于初步共识或专家建议（C级）
►在21岁及以上的非孕期女性，有HSIL但并未诊断CIN2-3时，有三种方法可供选择：诊断性锥切术；复核细胞学、组织学和阴道镜结果，依据修正后的结果进行处理；如果阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性，可行间隔6个月为期一年的细胞学和阴道镜观察。在6个月或12个月细胞学复查仍未HSIL，建议行诊断性锥切术。
►青少年（小于21岁）细胞学检查结果为HSIL，阴道镜检查满意，宫颈管取材阴性，阴道镜活检未发现CIN2-3，建议每隔6个月行宫颈抹片和阴道镜检查，持续24个月。如果在随诊期间，阴道镜发现高级别病变，或HSIL细胞学结果持续1年，建议进行活检。如果未发现CIN2-3但HSIL持续超过24个月，或如果阴道镜结果不满意，建议行诊断性宫颈锥切术。如果连续两次细胞学结果阴性，则可回归常规细胞学筛查。
►对于组织学诊断CIN2-3且阴道镜检查满意的青少年和年轻女性，治疗或间隔6月用阴道镜和细胞学进行随访观察持续24个月，都是可取的。连续2次细胞学阴性、阴道镜检查正常的女性，可回归正常细胞学筛查。后续发现CIN3或CIN2-3持续24个月，则建议治疗。
►21岁及以上非孕女性，HSIL或AGC-NOS患者经阴道镜诊断CIN1，有三种可选方案：诊断性锥切术；复核细胞学、组织学和阴道镜检查并根据修正结果进行处理；如果阴道镜满意，宫颈管取材阴性，可在1年内间隔6个月用阴道镜和细胞学进行观察随访。在6个月和12个月时，细胞学结果重复HSIL，建议行诊断性宫颈锥切术。连续两次细胞学阴性的女性可以回归常规细胞学筛查。
►21岁及以上女性，如有非典型宫颈管、内膜细胞、或意义不明的腺管细胞，应在阴道镜同时行HPV检查（如果尚未做）。对于组织学未发现CIN或腺管肿瘤、且HPV状态不明的女性，建议在阴道镜检查后每隔6个月重复细胞学检查。连续4次细胞学阴性，则可以回归常规细胞学检查。
►宫颈或活检诊断AIS，需行宫颈锥切除外浸润癌。宫颈锥切需要保持宫颈标本完整，并能对组织学和切缘状态进行适合的评价。锥切术后，对于完成生育的女性，建议行全子宫切除术。如果标本切缘阳性、锥切后ECC结果阴性、有生育要求，可以考虑用保守治疗方法。如果计划行保守治疗，但标本切缘阳性或锥切后ECC标本包含CIN或AIS，建议行再次锥切术。这种情况下，可以在6个月时联合检查宫颈细胞学、HPV-DNA检查、阴道镜和宫颈管取材。建议对所有AIS患者进行长期随访。
摘自 中国妇产科网
ASCUS在绝经后女性发生较少，因此有可能有病理学意义（2,83,84）。随年龄增加，HPV阳性率大大降低（85,86）。对于年龄较大女性，HPV意义更大，可以减少阴道镜的检查人数（87-89）。ASC-H发生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的处理应等同HSIL。
►20岁或以下女性ASCUS如何处理？
21岁前患宫颈浸润癌非常罕见。NCI的SEER项目报告，1995年至1999年，10-19岁女性发生率为每100,000中0人，20-24岁女性中每100,000中1.7人（1）。相反在15-19岁女性，其轻度宫颈细胞学异常（ASC和LSIL）者较年龄较大妇女常见（2），但改组人群中HPV阳性女性的长期临床意义不大（90）。18-22岁HPV-DNA阳性概率较29岁以上人群明显高（71% Vs 31%）（85）。因此，用HPV-DNA对青少年或年轻女性进行分流会导致许多宫颈癌低危的患者进行阴道镜检查。此外，有许多青少年有多重的HPV感染，HPV反复阳性更可能是一系列的瞬时感染，而并非单一病毒的持续感染。青少年ASCUS，推荐进行每年一次的细胞学检查随诊。该组人群不建议行HPV检测或阴道镜，如果偶然做了HPV检查，其阳性结果也不影响后续处理。此外，青少年行进一步阴道镜检查的标准与成年人群也有差别。在12月随诊重复细胞学检查时，仅在发现HSIL或以上病变的患者需行阴道镜。在24月随诊细胞学检查，ASCUS及以上结果时需行阴道镜（图3）。
图3. 青少年有意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）或低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的处理。缩写：ASC指非典型鳞状细胞；ASCUS，意义不明的非典型鳞状细胞；HSIL，高度鳞状上皮内病变；LSIL，低度鳞状上皮内病变。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
►宫颈细胞学报告ASC，不能除外HSIL（ASC-H），该如何处理？
ASC-H女性中，20-50%有发生CIN2-3的风险，应立即行阴道镜检查（图4）。大多数ASC-H的女性HPV-DNA阳性（67-84%）（91-93），因此HPV检测分流是不合适的，也不推荐使用。21岁或以上女性，如果没有发现CIN2-3，其监测方案应同ASCUS、HPV阳性的人群。
图4. 对有不能除外高级别上皮内瘤变的非典型鳞状细胞（ASC-H）人群的处理。缩写：ASC指非鳞状上皮细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；ASC-H，非典型鳞状上皮细胞——不能除外高级别鳞状上皮内病变；CIN，宫颈上皮内瘤变；DNA，脱氧核糖核酸；HPV，人乳头瘤病毒；SIL，鳞状上皮内病变。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
►对于21岁或以上患者，LSIL或ASCUS、HPV阳性患者，应如何处理？
尽管认为细胞学LSIL更多是反应HPV感染导致的细胞学病理状态，而并非真正的癌前病变，LSIL患CIN2+有中度风险。ALTS，通过阴道镜引导的宫颈活检，或2年内严密随诊，发现27.6%患者有CIN2+。其中2/3患者（17.9%）由首次阴道镜检查发现，其他由随诊发现。因此，对21岁或以上的绝经前女性，如有ASCUS和HPV阳性或连续两次ASCUS（图2），或有LSIL（图5），建议行阴道镜。
图5. 低度上皮内病变（LSIL）人群的处理。缩写：ASC指非典型鳞状上皮细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
有研究显示，LSIL女性中，随年龄增长，HPV-DNA阳性和CIN2-3概率降低（94,95）。经规范筛查，既往筛查结果均阴性的绝经后女性，浸润性宫颈癌的发生风险很低（96）。因此提示，对LSIL的绝经后女性可以用HPV-DNA进行分流，其方案同育龄期ASCUS女性。
►如果ASCUS、ASC-H、LSIL患者行阴道镜检查，未发现CIN2-3，该如何处理？
由于单次阴道镜检查可能遗漏病变，患者行阴道镜检查未见CIN2或3的患者需要进一步随诊。ALTS中，最初的阴道镜检查仅能发现58%的CIN2+。对于初次阴道镜未发现CIN2+的患者，随访中发现CIN2+的概率（10-13%）与阴道镜结果无关（阴性无活检必要，活检阴性、CIN1）。ASCUS-LSIL分流研究对不同阴道镜后随诊方案进行了评价，发现阴道镜后12个月行HPV检测，和每6个月行细胞学检测共2次，两种方法同样有效（97）。由于费用增加但敏感性无提高，故不鼓励行联合的细胞学和HPV检测。对于LSIL患者，在未发现CIN的情况下，不适于将诊断性宫颈切除或宫颈消融作为初治手段。在12个月时HPV检查或6个月、12个月时重复宫颈细胞学检查的随访是适合的。如果HPV-DNA检测结果阴性，或两次连续重复细胞学检查阴性，建议回归常规筛查。如果HPV-DNA检测结果阳性或，重复细胞学结果为ASCUS或更高级别，建议行阴道镜（图2，4，5）。
►宫颈细胞学检查报告HSIL，对于成年女性该如何处理？
美国实验室报告HSIL的平均几率为0.7%（98）。HSIL的概率随年龄变化。细胞学HSIL的患者存在严重宫颈疾病的风险较高。53-66%的HSIL女性单次阴道镜发现CIN2+，以LEEP评价的患者中84-97%诊断CIN2+（96，99，100）。既往传统为，HSIL细胞学结果的处理应依据阴道镜检查发现高级别CIN，如果发现病变则进行相应处理（101）。在发达国家该方案被证明能显著降低宫颈癌发生率。但因为阴道镜会遗漏相当数量的CIN2-3，而大多数女性最终需进行诊断性宫颈切除，对于没有生育要求的女性，单次诊治方案（就诊并治疗）更有吸引力（图6）。该方案已经显示是可行且符合成本效益的（102-105）。对于HSIL且阴道镜结果不满意的患者，也建议行诊断性宫颈切除术，孕妇除外。由于阴道镜普遍准确性有限，阴道镜病变分级尤甚，故在立即LEEP前不在要求性阴道镜检查。但是，慎重起见认为，阴道镜有助于划定切除病变大小和确定移行带。
一些CIN2-3病变会自然消退，尤其是青少年和年轻成年女性（11,106）。因此，对于有生育要求的年轻女性，初次评价使用阴道镜联合宫颈管取材是比较适合的（90,107,108）。
图6. 高级别上皮内病变（HSIL）人群的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HSIL，高度鳞状上皮内病变。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
►如果对HSIL的初次评价结果为CIN1，对此类成年女性该如何处理？
在治疗前有一个重要的问题需要考虑，即高级别的细胞学结果是否由阴道病变所致。用3-5%醋酸和Lugol氏碘检查阴道可能发现高级别阴道病变。该情况下，尽管没有宫颈病变，细胞学结果确为阳性，患者的病变也能经适当的治疗予以清除。宫颈涂Lugol’s碘可能发现以前未能发现的高级别病变。然而，由于阴道镜的敏感性有限，这些女性可能隐藏有意料之外的高级别宫颈病变。英国的研究报道，中、重度核异形（HSIL）但评价结果阴性的女性中，有44%在后续的随访中发现CIN（109），而瑞典的研究报道，阴道镜结果阴性的HSIL女性，在其后的随访中，22%有CIN（110）。细胞学结果为HSIL的女性，即使阴道镜和活检结果阴性，高级别CIN的风险仍较高。然而细胞学结果HSIL的预测价值有限，一些HSIL女性为CIN1、亚临床HPV感染但阴道镜未见病变，或没有病变。最后，细胞学解释是主观的，被诊断为HSIL的女性不一定有HSIL病变。在一项关于宫颈细胞学可重复性的研究中，在复核切片时，27%的HSIL女性被发现为LSIL、23%为ASCUS、3%为阴性结果（45）。因此，漏诊和过度治疗的可能均应被考虑，应根据患者的要求进行个体化治疗。如果组织学为发现CIN2-3，行诊断性宫颈切除术、阴道镜检查、或6个月、12个月时行细胞学检查均是可取的，选用后者随诊方案的人群应是阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性。对于没有生育要求的女性，诊断性宫颈切除更为适合。然而，由于该治疗方法对后续妊娠有潜在的影响，并且事实上可能并没有CIN2-3，抑或CIN2-3能自然消退，特别是对于青少年或年轻女性（11,106），2006年的共识指南添加了观察期待的处理方案。在这种情况下，复核细胞学、组织学和阴道镜结果也是可行的；如果复核结果改变了原先解释，则应对修正后的解释，依据共识指南进行后续处理。如果选择用细胞学和阴道镜观察，对于在6个月或12个月随诊时仍为HSIL的女性，建议行诊断性宫颈切除术。观察1年，患者连续2次细胞学结果阴性，则可回归常规筛查。如果CIN2-3未经组织学证实，或宫颈管检查发现任何级别的CIN，则不主张应用宫颈消融治疗（Figure 6）。
►青少年宫颈细胞学检查报告HSIL（21岁以前），该如何处理？
因为癌症在青少年中的可能性很小，且发现持续性高级别癌前病变的窗口期较长，故不适宜即刻行切除手术。对于细胞学HSIL的青少年或年轻女性，阴道镜下对可见病灶进行活检是推荐的初治方案（图7）。在2006年共识指南中，对于年轻女性的定义仍较模糊，但提出应考虑初次性生活后的年限、产次和后续生育要求，来对年轻女性进行定义。如果阴道镜结果满意、宫颈管取材阴性且未发现病变、或活检提示CIN1或没有肿瘤，建议在2年内，每隔6个月行系列的宫颈刮片和阴道镜检查。如果连续2次宫颈刮片和阴道镜检查均阴性，可继续常规每年筛查。如果在随访中发现高级别的阴道镜下病变，或HSIL细胞学结果持续1年，建议行活检。但如果HSIL持续2年，则建议性诊断性的宫颈切除术。如果连续两次细胞学刮片阴性，没有高级别阴道镜异常，青少年和年轻女性可以回归常规筛查。
图7. 青少年女性（小于等于20岁）有HSIL的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈细胞学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HSIL，高度鳞状上皮内病变。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
►宫颈细胞学检查结果AGC或AIS，该如何处理？
AGC结果相对少见，美国2003年报道平均为0.4%（98）。尽管AGC常常由良性病变所致，如反应性改变或息肉，但有时与肿瘤的风险相关，例如，宫颈、内膜、卵巢或输卵管的腺癌。该风险在AGC比ASC显著升高。腺管异常增加的相关风险如Bethesda分类系统所述，从无特殊意义的AGC（AGC-NOS）、倾向于肿瘤的AGC、最终到AIS。最近的研究报道，9-38%的AGC女性有明确的肿瘤（CIN2-3、AIS或癌），3-17%有浸润癌（111-113）。AGC女性有明确病变的概率和种类因患者年龄变化（112）。小于35岁的AGC女性更多为CIN，而少有癌；而更大年龄女性，腺管病变的风险（包括癌）更高（111）。HPV检查、宫颈细胞学和阴道镜对于发现腺管病变都不甚理想（114,115）。推荐对所有任何类型的AGC或AIS细胞学结果的女性，均进行阴道镜和宫颈管取材。此外，推荐对35岁或以上女性，或小于35岁但临床提示有内膜肿瘤风险的女性（如，不能解释的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜细胞），进行内膜取材。对于后者，阴道镜可推迟至最初的内膜活检结果回报后。
2006年共识指南建议，对有不典型宫颈管、内膜或腺细胞NOS的女性，建议在阴道镜同时行HPV-DNA检测（图8）。对于没有CIN2-3或腺管肿瘤的女性，了解HPV状态能迅速完成分流。HPV阳性患者应在6个月时重复细胞学和HPV检测，HPV阴性者应在12个月时重复细胞学检查。HPV阳性或细胞学异常患者应行阴道镜，两项检查均阴性者回归常规筛查。反之，如果HPV状态不详，在患者能回归常规筛查前，需每隔6个月一次细胞学检查，直至连续4次阴性（12）。由于倾向肿瘤的AGC、AIS或反复AGC的妇女，其肿瘤的风险高，但可用的诊断方法的敏感性较差，建议对此类人群进行诊断性宫颈切除术（图9）。建议在此类人群中采用的诊断性宫颈切除方法应能保持标本完整，可评价切缘（12）。
图8. 非典型腺细胞人群的初诊流程。缩写：HPV，人乳头瘤病毒。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
图9. 非典型腺细胞的后续处理。缩写：AGC，非典型腺细胞；AGC-NOS，非典型腺细胞——意义不明；AIS，原位腺癌；ASC，非典型鳞状细胞；ASCCP，美国阴道镜和宫颈病理学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
► 宫颈细胞学检查时发现子宫内膜细胞有何意义？
绝经前女性，出现良性表现的子宫内膜细胞、或内膜间质细胞或组织细胞，很少与明确的病理情况有关（116）。对于40岁或以上女性，0.5-1.8%在宫颈细胞学标本中可发现内膜细胞（116），对绝经后女性，发现这些细胞可能与明确的内膜病变相关（117）。来源于附属腺管的良性表现腺细胞、良性腺病病灶、或全子宫切除后脱出阴道的输卵管有时可见于细胞学标本中，这些都没有临床意义。
对于无症状的绝经前女性，出现良性子宫内膜细胞、子宫内膜间质细胞或组织细胞，不建议行后续检查评价。对于绝经后女性，发现良性的内膜细胞，无论有无症状均建议行内膜检查。全子宫切除术后女性细胞学报告有良性腺细胞，不推荐进一步检查。
►阴道镜检查同时，何时应行宫颈管搔刮（ECC）？
常规进行宫颈管搔刮（ECC）的价值目前尚有争议。宫颈管取材最好针对未发现病变的未孕女性、阴道镜不满意、CIN2-3女性锥切术后内口切缘阳性患者阴道镜随访时。对于宫颈管搔刮结果可能改变治疗策略的患者，也应行该检查。特别对于40岁或以上女性，宫颈管搔刮更有价值。ALTS资料分析表明，ECC对小于40岁女性仅能增加2.2%的CIN+，而在40岁和以上年龄女性，增加的检出率达13%（128）。对于细胞学检查有异常腺细胞、或在宫颈治疗后细胞学异常或HPV阳性女性，推荐行ECC。孕妇不宜进行。但对于非孕期女性如果阴道镜结果满意，ECC结果阳性更可能是污染导致，因此不意味着需要行更深的锥切，不意味深切优于宫颈消融或较浅的宫颈锥切。对于计划行宫颈消融的患者ECC可能更有帮助，但若计划性切除治疗则可能不改变治疗方案(119)。
►如果阴道镜满意，但宫颈细胞学结果持续异常，是否有必要行活检？
阴道镜检查有助于协助检查者明确适合的活检位置，但阴道镜评估的准确性不足以减少一个或多个活检过程。荟萃分析对比阴道镜臆断和阴道镜活检结果，报道阴道镜臆断对于区分CIN2-3和其他诊断的敏感性平均为48%（120）。单独应用阴道镜评价可导致18-60%的患者接受不正确的处理。近期资料提示，无论阴道镜医师的经验如何，在其他异常区域增加取活检可提高检出率（16）。如论阴道镜臆断如何，活检所有可见病变是阴道镜检查的重要部分。唯一例外的情况是已经计划性诊断性宫颈切除的女性，或阴道镜未提示高级别病变的孕妇。
►切除和消融技术，那个对治疗CIN更好？
治疗CIN2-3时应根据有效性和适宜性来评价治疗CIN的各种方法。推荐CIN1的治疗时在至少2年内随诊，而无需治疗，在此期间内多数病变可期望自然消退。2年之后（如病变持续存在），可给予治疗，也可继续随诊。治疗可选用冷冻、激光、激光锥切、冷刀锥切和LEEP。尽管相关研究较少，且区分各种治疗的微小区别可能有难度，但在去除癌前病变的有效性方面，各种方法显示效果类似（121-123）。选择适合的治疗取决于术者的经验、设备情况、病变大小和其他因素。如果病变延伸至阴道，激光消融较其他技术可能更为合适，因为它能设计包括整个病变，并能很好掌握治疗深度。如果怀疑微小浸润癌或AIS，锥切能为诊断提供组织学标本。
消融治疗（如冷冻或激光）仅在严格除外浸润癌时应用。当宫颈管检查提示CIN、阴道镜结果不满意、细胞学或阴道镜提示癌、或前次治疗后，可能存在癌但不能看到，则不适宜行消融治疗（119,124）。激光和LEEP通过热烧灼减少出血，但这对于也可能因为热效应影响对标本的解释（125,126）。这对于局灶性微小浸润癌或AIS，可能是有临床意义的。在此类病变中，使用冷刀锥切可能更合适。
►对于有HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL女性的CIN1，如何处理？
ALTS表明大多数CIN1会自然消退，CIN1不经常进展为CIN2-3（9）。在ALTS中，许多诊断为CIN1患者后续发现的CIN2-3病变，更可能是最初的阴道镜检查遗漏的病变（9）。LSIL女性的治疗应依据其与目前细胞学检查相关的CIN2-3和癌的发病风险。入组ALTS女性中LSIL或HPV阳性的ASCUS并在初次阴道镜检查时诊断为CIN1的人群中，在24个月的随访中，13%后续发现CIN2-3（8.9%CIN3），没有癌病例。随诊中CIN2-3的比率，与阴道镜结果完全阴性未行活检的人群（11.3%）、和因CIN活检但结果阴性的人群近似（11.7%）（9）。采用更加保守的随诊而避免治疗的合理性，与常用治疗方法的花费、不适程度和可能的发病率相关。近期的研究表明，曾行LEEP治疗女性有显著的早产和胎膜早破的风险（3,4,115）。对于有CIN1的年轻女性，应特别考虑其后续妊娠并发症的风险，和改组人群病变更容易自然消退（127）。保守处理方案允许有充分的时间明确最初可能错误分类的人群，或明确哪些将会进展为高级别病变，但其发展为癌的风险仍很小。
因为，对于HPV阳性的ASCUS、ASC-H或LSIL女性，与无组织学阳性结果者相比，发现组织学上CIN1并不影响其CIN2-3的风险，因此21岁及以上女性继上述细胞学结果后发现CIN1者，应该行类似随诊，即每12个月性HPV-DNA检查，或在6个月和12个月时重复细胞学检查。对于治疗的决策不取决于阴道镜结果是否满意，在随诊前2年不推荐进行治疗。尽管CIN1持续超过2年与高级别不典型增生风险上升有关，不典型增生时间越长病变自然消退的可能下降，但继续随访仍能有效预防癌，目前没有资料证明超过2年不能随访。因此，对此类患者进行每半年一次的细胞学检查，或每一年一次的HPV-DNA检测，对HPV阳性或细胞学ASCUS及以上的女性进行阴道镜检查，是安全的监测方案。如果CIN1在2年后仍未消退，如果阴道镜结果满意，可行切除或消融治疗（13）。
对于决定治疗的患者，如果阴道镜结果不满意、宫颈管标本有CIN、或患者曾行治疗，则不宜采用消融治疗，建议行诊断性宫颈切除术。
青少年的CIN1处理同青少年LSIL。孕妇组织学诊断CIN1，建议不治疗进行随访。孕妇不应行CIN1的治疗。
►在HSIL或AGC-NOS女性，如何处理其CIN1？
对于21岁或以上的女性如细胞学检查HSIL或AGC-NOS之后组织学诊断为CIN1，可以行诊断性宫颈切除或1年内每隔6个月行细胞学和阴道镜随诊观察，都是可行的，对于后者AGC-NON应是阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性。对于细胞学检查HSIL或AGC-NOS之后组织学诊断为CIN1的女性，如阴道镜检查不满意，建议行诊断性宫颈切除术，孕期除外。
HSIL或AGC后诊断CIN1的患者，较ASC或LSIL后诊断CIN1的患者，前者存在未发现的CIN2-3或AIS的风险更高。细胞学HSIL行LEEP的女性中，84-97%发现CIN2-3（96,99,100）。因此对于先期发现HSIL和AGC后续诊断CIN1的女性做另行如上建议。
►CIN2和CIN3应如何处理？
尽管并非所有CIN3都进展成癌，但一般认为它是一种癌前病变。CIN3在25-30岁发病率达高峰，进展为癌至少需要十年以上的时间（90）。CIN3进展为癌的危险因素不甚清楚，因为有些学者认为该风险太高了，以至于不适合进行观察。活检诊断CIN3可能遗漏阴性的侵袭性宫颈癌，在阴道镜活检诊断CIN3后很快进展为浸润癌很可能是遗漏的宫颈癌。有一项研究发现CIN3进展为浸润癌的概率为12%，33%患者自然消退、其他保持不变（10）。阴道镜特征较少的小病灶更容易自然消退，而有粗大血管改变的大病灶消退的可能性较小（128）。当患者为HLA201表型时，CIN2-3的联合HPV16亚型，自然消退的可能性较少（107）。CIN2的意义不甚明确。CIN2女性进展为CIN3和癌的风险较CIN1高。许多CIN2女性的病灶不治疗的情况下也可以消退。在一项研究报道，5%CIN2进展为癌，20%患者进展为CIN3，40%维持不变，40%自然消退（10）。目前尚无检查能区分哪些CIN2是反应活跃度的HPV感染，哪些是有恶变的潜能。CIN1和CIN2之间、CIN2与CIN之间的界限是人为规定。由于CIN2有中度癌的相关风险，美国阴道镜和宫颈癌预防的专家目前决定，将CIN2作为是否治疗美国女性的临界。
但也有例外。对于小于21岁女性，进展为浸润癌的风险很低，一些CIN2-3自然消退，特别是在年轻女性中。因此，如果能除外浸润癌，对于青少年或年轻女性，观察应该也是安全的。如果组织学诊断能明确是CIN2，倾向于进行观察。有一项研究发现，因CIN2-3行全子宫切除的患者中8%有意料之外的癌灶，由此提示应行锥切除外恶性病变（129）。因此，不主张将全子宫切除作为治疗CIN2-3的初治方法。
►对HIV阳性的女性，其CIN2-3的处理有何不同吗？
无论HIV病毒负荷如何，HIV阳性并诊断为CIN2-3的女性建议其进行标准的宫颈消融或切除治疗。CIN的有效治疗需要免疫清除或抑制HPV，避免HPV复发（130）。但HIV阳性患者很难清除HPV，因此，此类患者病变复发的风险增加，且直接与免疫抑制的状态相关（131-134）。应该积极CIN治疗，尽管其复发风险较高（标准方案治疗后50%的复发率），因为这能有效阻断向癌的进展（131,135-138）。HIV阳性的女性更容易出现切缘阳性，这可能与复发率高相关（139）。因为最近研究报道，免疫抑制的女性中，高级别病变和HPV-DNA阳性的发生率较低，故2006年共识指南建议，对此类患者的处理与普通人群相同（140-42）。
关于积极抗逆转录病毒治疗在治疗宫颈癌前病变中的作用，目前尚不清楚（143）。因此对HIV阳性的CIN2和CIN3患者处理应该相同，而不考虑是否应用抗逆转录病毒治疗。
►AIS应如何处理？治疗后AIS患者应如何随诊？
尽管AIS的总发病率升高，但与CIN2和CIN3比较仍相对较少（144）。1991-1995年，美国白人中，宫颈鳞状细胞原位癌的发生率为每100,000人中41.4人，而AIS发生率仅为每100,000人中1.25人（144）。因为阴道镜和细胞学筛查对于发现AIS是有困难的，AIS的临床行为又与CIN2-3有诸多不同，故AIS的处理与鳞状细胞病变的规范有所不同。AIS的阴道镜改变可能很轻微，许多阴道镜医师可能对其也不甚熟悉。AIS通常是多灶性的，可能有“跳跃病灶”，常常延伸至远处而位于宫颈管内，故使不易切除干净。同样，诊断性宫颈切除标本切缘阴性，也并不能说明病灶已被完全切除干净。
对于已经完成生育的女性，全子宫切除仍是AIS的治疗方法。但宫颈切除可治愈大多数患者。2001年进行的发表文献的回顾针对16个研究中的296例接受诊断性宫颈切除手术的AIS患者（145）。总的失败率是8%（145）。宫颈锥切活检时，标本切缘状态和宫颈管取材的情况是预测病变残留的有用的临床因素（146-149）。在决定后续治疗前，对所有AIS患者均应行锥切活检。如果有保留生育功能要求，可考虑行保守治疗。如果计划行保守治疗，但锥切标本切缘阳性，或锥切同时宫颈管取材包含CIN或AIS，可行再次宫颈锥切术，以提高彻底切除的几率。这些患者应在6个月时，用联合宫颈细胞学、HPV-DNA检测和阴道镜同时ECC进行评估。对所有AIS女性建议治疗后长期随诊。
►如何处理阴道镜活检结果不确定为早期浸润性宫颈癌，该如何处理？
阴道镜活检结果不能确定是否为癌，应进行宫颈锥切明确是否存在癌，并制定治疗方案。早期浸润宫颈癌宫颈癌的处理依据浸润的深度、是否有淋巴结转移及是否有血管侵犯。仅凭活检不能提供上述信息。为此推荐冷刀锥切，因为能够保持一个标本的完整性，针对于评价浸润深度和其他决定分期和治疗的因素非常重要（150）。对于有经验者，LEEP和激光切除也是可行的。
►CIN治疗后如何随诊？
治疗后观察需要长期监测。尽管大多数复发和持续性CIN见于治疗后1-5年，但在初治后20年仍可能发现癌的病例（151,152）。一项大型研究监测CIN3治疗后女性，细胞学检查对于发现复发或持续CIN的敏感性仅为64%，而增加阴道镜后敏感性增加至91%，但特异性由95%降至88%（153）。重复检查可提高细胞学敏感性，CIN2-3的女性很少在治疗后短期内出现浸润癌，通常在治疗后6个月和12个月进行系列的细胞学检查，因为在治疗后一年内病变持续或复发的风险最高。只要在浸润癌之前发现持续病变并将其根除，持续和复发病变处理的结局，不因短时间延迟而受影响。单独使用HPV检测高度敏感，1年时单独HPV检测能发现大多数病变复发。对于发现持续或复发CIN，联合HPV和细胞学检测仅能很小程度上使敏感性增加，但特异性差，且花费高（154）。阴道镜及宫颈管取材适于细胞学ASCUS或更高级细胞学结果，或HPV阳性患者。如果HPV阴性、或连续两侧细胞学检查阴性，建议每12个月的常规筛查应坚持至少20年。
►如果LEEP或锥切活检显示切缘阳性，该如何处理？
大多数切缘阳性的患者并没有残留病变，因此尽管再次锥切可用于预防复发，但通常不是必要的。无需治疗观察随访即可，患者应于4-6个月时行细胞学检查及宫颈管取材。CIN2-3累及锥切标本切缘、或治疗后宫颈取材发现CIN2-3的患者，较切缘干净的患者，其病变持续的风险增加。（155-160）。一个中心研究报道5,386例CIN3行宫颈锥切后（包括两项研究），发现切缘干净女性的复发率为0.4%，切缘阳性者复发率为22%，而复发患者中7%为癌（161,162）。一项研究荟萃分析报道，35,000例女性在锥切后，未切干净与完全切净相比，前者CIN2-3的相对风险为6.09（163）。切缘阳性是复发最常用的标志事件，特别是累及宫颈管的切缘。但多项研究显示，切缘受累不是病变持续或复发的独立影响因素（155-157）。持续或复发CIN的危险因素还包括年龄较大、病变较大、级别较高，年龄较大的CIN3患者持续/复发风险为50%。
对青少年不主张进行再次锥切术，因为可能对生育造成影响。同样该人群不适于全子宫切除。
►CIN2-3+患者何时适合行全子宫切除术？
如果没有其他指征，如异常阴道出血或子宫肌瘤，通常不需行全子宫切除术。然而，当有复发病灶的患者的残存宫颈很小，以至于因为存在膀胱或阴道损伤的风险而不适于行再次宫颈锥切术时，可行全子宫切除术。对于组织学诊断有复发或持续CIN2-3的患者，可行再次诊断性宫颈锥切或全子宫切除术。如果有可能行锥切，还是应在全子宫切除前进行锥切，以除外浸润性癌。如果行全子宫切除，应依据术者的经验和患者特点和要求，选择经阴道或经腹手术。
►对孕妇的处理和随访有何不同？
对于孕妇，唯一可能改变处理方案的就是浸润癌。存在癌可能改变治疗的目的，或分娩的途径和时机。孕期行阴道镜检查最基本的目的即除外浸润癌。对于孕期LSIL和ASCUS联合HPV阳性的处理同非孕期，而对这些情况的评价可以延迟至分娩以后（图10）。如果在孕期因LSIL已行阴道镜检查，则不必再重复阴道镜检查。除非诊断CIN2-3，孕期不必因为LSIL进行早、中、晚孕各一次的阴道镜检查。孕期建议行阴道镜指导下对可疑CIN2-3或癌的宫颈活检。孕期活检与胎儿丢失或早产无关，但不行活检可能遗漏浸润癌（164-166）。孕期青少年的处理应同非孕期青少年。
所有HSIL均应行活检，包括孕妇。孕期细胞学或阴道镜检查的目的在于发现宫颈浸润癌，以便在分娩之前或同时对其进行治疗。但除非已经明确或怀疑有癌，孕期治疗CIN是禁忌的。CIN对孕妇和胎儿均无影响，但意在根除CIN的宫颈治疗可以导致胎儿丢失、早产和孕妇出血。ECC可能导致柔软的宫颈裂伤而引起出血，也可能导致羊膜破裂。孕期禁行ECC。孕期行阴道镜检查有困难，孕期因宫颈水肿导致的正常上皮改变与癌前病变的阴道镜下表现类似，粘膜界限模糊、接触性出血、阴道壁脱垂、活检后出血（167）。如果阴道镜臆断为高级别，活检则非常重要，特别对浸润性宫颈癌高危年龄较大的女性。一旦除外癌，其他宫颈治疗可延迟至产后。在孕期细胞检查和产后复查过程中，CIN可能消退。对于孕期活检诊断的CIN2，产后复查发生微小浸润癌的风险微乎其微，CIN3后该风险为小于10%，更深的浸润癌很少见（168,169）。因此，孕期重复评价可能会促成不必要的干预，而对目前和日后的妊娠产生危害。产后6周之后性阴道镜和细胞学检查对规划治疗方案非常重要。
CIN2-3很少在孕期的几个月内进展为浸润癌。因此，如果除外癌，对孕妇进行观察应该是安全合理的方案。
图10. 孕妇有低度鳞状上皮内病变（LSIL）的处理。缩写：ASCCP，美国阴道镜和宫颈病理学会；CIN，宫颈上皮内瘤变；LSIL，低度鳞状上皮内病变。Wright TC. Management of cervical cytologic abnormalities. J Low Genit Tract Dis 2007; 11:201-22. Reprinted form the Journal of Lower Genital Tract Disease Vol. 11 Issue 4, with the permission of ASCCP ©
建议小结
以下建议基于好的统一的科学证据（A级）：
►21岁及以上的绝经前女性，如有细胞学结果ASCUS可立即行阴道镜检查，或经分流检查后决定是否需行阴道镜。分流检查可以是单次高危型HPV检测，或在6个月和12个月时重复细胞学筛查。如果细胞学检查标本是采用液基细胞技术，或同时行HPV取材，行分流HPV检测应更合适。
►对21岁或以上的绝经前女性， HPV阳性的ASCUS、连续两次细胞学ASCUS、或LSIL推荐行阴道镜检查；对于任何年龄的ASC-H均应行阴道镜。
►大于等于21岁的绝经前女性，未发现CIN2-3的HPV阳性ASCUS、ASC-H或LSIL，推荐无需治疗进行随诊，在6个月和12个月时重复细胞学检查或在12个月进行HPV检测；随诊时细胞徐ASCUS或更高级异常或高危型HPV阳性则需重复阴道镜检查。连续两次细胞学阴性或一次HPV阴性后，患者可回归常规筛查。
►对大于等于21岁有HSIL的女性，立即行LEEP或行阴道镜加ECC都是可取的。对青少年和孕妇，建议行阴道镜检查。青少年和孕妇不宜立即行宫颈锥切术。对于非孕期女性，阴道镜结果不满意的HSIL、或宫颈管取材发现任何级别的CIN，建议行诊断性宫颈锥切术。
►大于等于21岁诊断CIN2-3的女性，治疗后监测包括6-12个月时行单次HPV监测，或间隔6个月行细胞学检查，或间隔6个月联合阴道镜及细胞学检查。对于治疗后的青春期女性，倾向于行细胞学随诊。对HPV阳性或重复细胞学发现ASCUS或更高级异常者，建议行阴道镜联合宫颈管取材。如果HPV结果阴性，或连续两次细胞学正常，建议行每年一次的常规筛查，持续至少20年。
以下建议基于有限的不完全一致的科学证据（B级）
►大于等于21岁女性，如果ASCUS但HPV阴性，或HPV状态不详、或阴道镜检查未发现异常，应在1年时重复细胞学检查。有ASCUS的女性在后续间隔6个月的两侧复查细胞学时均为阴性，可回归常规筛查。
►对于青少年（小于21岁），ASCUS、LSIL或由ASCUS、LSIL或AGC-NOS细胞学异常进而发现的CIN1组织学结果，建议在间隔12个月时随诊。第一次随诊（第12个月）时，青少年细胞学HISL或以上异常应行阴道镜检查。对青少年HPV检测不可取。如果不慎进行了HPV检测，则阳性结果不改变处理方案。
►非孕期女性ASC和LSIL行阴道镜检查，如果阴道镜未见病变，或阴道镜结果不满意，应行用毛刷或搔刮宫颈刮取材。对阴道镜结果满意但病变位于移行带区的女性，也可行宫颈管取材。对于所有细胞学HSIL的非孕期女性，建议阴道镜或宫颈取材进行宫颈管检查。孕妇不宜行ECC。
►组织学诊断CIN1的孕妇建议进行观察无需治疗。CIN1的孕妇治疗是不可取的。
►对大于等于21岁女性，CIN1持续超过2年，继续随诊观察和治疗都是可取的。如果选择治疗，而阴道镜结果满意，锥切或宫颈消融都是可行的。如果选择治疗，阴道镜检查不满意、ECC阳性或该患者既往曾治疗过，建议行宫颈锥切，而消融治疗不可取。
►孕妇活检证实的CIN2-3但不怀疑浸润癌，可推迟细胞学和阴道镜重复评价至产后6周以后。除非怀疑癌，孕期治疗是不可取的。如果怀疑浸润癌，建议行诊断性宫颈锥切术。
►大于等于21岁女性，如果宫颈锥切切缘或治疗时宫颈管取材发现CIN2-3，需再治疗后4-6个月行细胞学和宫颈管取材重复评估。再行诊断性宫颈锥切术是可行的，对于再次锥切手术困难或诊断持续或复发性CIN2-3的患者，也可行全子宫切除术。
►大于等于21岁的非孕期女性，组织学诊断CIN2-3且阴道镜结果满意，锥切和消融治疗都是可行的。如果没有做阴道镜、宫颈管取材发现任何级别的CIN、阴道镜结果不满意、或患者有复发性CIN2-3，则不宜行消融治疗。
►对所有AGC和AIS的女性，建议行阴道镜和宫颈管取材，最好行HPV-DNA检查。对35岁及以上女性，或小于35岁但临床表现提示可能有内膜肿瘤病变者（不明原因的阴道出血、慢性无排卵、或不典型内膜细胞），建议行内膜取材。阴道镜可以在一开始即进行，也可等待内膜结果回报后再进行。如果没有内膜病变，则建议行阴道镜。孕妇不宜行宫颈管和内膜的取材。
►大于等于21岁女性，如有非典型宫颈管、内膜、或不明来源的非典型腺细胞，但组织学未发现有CIN或腺管肿瘤，如果HPV阳性，则应在6个月时接受细胞学和HPV-DNA联合的重复检查；如果HPV阴性在12个月时进行。后续检查高危HPV-DNA阳性、或复查细胞学ASCUS及以上异常者，建议其行阴道镜。如果上述检查阴性，可回归常规细胞学随访。
►除非在最初的阴道镜评价时即明确浸润性病变，有倾向于AGC、或AIS细胞学结果的女性，应行诊断性宫颈锥切术。在此过程中诊断性宫颈锥切应提供完整的标本及切缘。除孕妇外，建议同时行宫颈管取材。
►全子宫切除不应作为CIN的初治方法。
►消融或诊断性切除不应作为ASC或LSIL的初治方法。
以下建议基于初步共识或专家建议（C级）
►在21岁及以上的非孕期女性，有HSIL但并未诊断CIN2-3时，有三种方法可供选择：诊断性锥切术；复核细胞学、组织学和阴道镜结果，依据修正后的结果进行处理；如果阴道镜检查满意、宫颈管取材阴性，可行间隔6个月为期一年的细胞学和阴道镜观察。在6个月或12个月细胞学复查仍未HSIL，建议行诊断性锥切术。
►青少年（小于21岁）细胞学检查结果为HSIL，阴道镜检查满意，宫颈管取材阴性，阴道镜活检未发现CIN2-3，建议每隔6个月行宫颈抹片和阴道镜检查，持续24个月。如果在随诊期间，阴道镜发现高级别病变，或HSIL细胞学结果持续1年，建议进行活检。如果未发现CIN2-3但HSIL持续超过24个月，或如果阴道镜结果不满意，建议行诊断性宫颈锥切术。如果连续两次细胞学结果阴性，则可回归常规细胞学筛查。
►对于组织学诊断CIN2-3且阴道镜检查满意的青少年和年轻女性，治疗或间隔6月用阴道镜和细胞学进行随访观察持续24个月，都是可取的。连续2次细胞学阴性、阴道镜检查正常的女性，可回归正常细胞学筛查。后续发现CIN3或CIN2-3持续24个月，则建议治疗。
►21岁及以上非孕女性，HSIL或AGC-NOS患者经阴道镜诊断CIN1，有三种可选方案：诊断性锥切术；复核细胞学、组织学和阴道镜检查并根据修正结果进行处理；如果阴道镜满意，宫颈管取材阴性，可在1年内间隔6个月用阴道镜和细胞学进行观察随访。在6个月和12个月时，细胞学结果重复HSIL，建议行诊断性宫颈锥切术。连续两次细胞学阴性的女性可以回归常规细胞学筛查。
►21岁及以上女性，如有非典型宫颈管、内膜细胞、或意义不明的腺管细胞，应在阴道镜同时行HPV检查（如果尚未做）。对于组织学未发现CIN或腺管肿瘤、且HPV状态不明的女性，建议在阴道镜检查后每隔6个月重复细胞学检查。连续4次细胞学阴性，则可以回归常规细胞学检查。
►宫颈或活检诊断AIS，需行宫颈锥切除外浸润癌。宫颈锥切需要保持宫颈标本完整，并能对组织学和切缘状态进行适合的评价。锥切术后，对于完成生育的女性，建议行全子宫切除术。如果标本切缘阳性、锥切后ECC结果阴性、有生育要求，可以考虑用保守治疗方法。如果计划行保守治疗，但标本切缘阳性或锥切后ECC标本包含CIN或AIS，建议行再次锥切术。这种情况下，可以在6个月时联合检查宫颈细胞学、HPV-DNA检查、阴道镜和宫颈管取材。建议对所有AIS患者进行长期随访。
摘自 中国妇产科网