卵巢癌放疗的现状和进展

      【摘要】 卵巢癌是妇科肿瘤中死亡率最高的恶性肿瘤。由于其发病隐匿，70%以上的卵巢癌患者发现时已为晚期。卵巢癌的治疗中，与手术和化疗比较，放疗的应用相对较少，但仍有一定地位。近年随着放疗设备的更新，技术不断完善，尤其是三维放疗技术的应用，卵巢癌的放疗有了新的研究成果。本文从卵巢癌放疗的现状和进展及卵巢癌放疗适应证的研究进展这两个方面做一综述。

      卵巢癌是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，卵巢癌致死率居妇科恶性肿瘤的首位，已成为严重威胁妇女生命 和健康的主要肿瘤。以手术为主的综合治疗是卵巢癌的治 疗原则，同时随着化学药物治疗的发展，尤其以顺铂或紫杉醇为主联合化疗在临床上的应用，卵巢癌的疗效明显提高。与手术和化疗相比，在卵巢癌的治疗中，放疗的应用相对较少，但仍有一定地位。放疗治疗卵巢癌已有几十年的历史。 与手术相比，放疗疗效有限且并发症多，因此长期以来进展较小。近年随着放疗设备的更新，技术不断完善，特别是三维放疗技术的应用，卵巢癌的放疗有了新的研究成果。现将卵巢癌放疗的现状和进展综述如下。

1 卵巢癌放疗技术的进展

      卵巢癌属于放疗中度敏感的肿瘤。放射治疗虽不是卵巢癌的主要治疗手段，但可作为其术后的辅助治疗及晚期及复发病灶的姑息治疗。 1．1 传统放疗技术传统的放射治疗方法有体外照射、腔内治疗、放射性核素腹腔内扫描。 1． 1． 1 体外照射体外照射是卵巢上皮癌综合治疗的手段 之一，可作为术前、术中、术后的辅助治疗。明确诊断以后，术前放疗可使卵巢癌病灶缩小、松动，症状改善，使部分不能切除的肿瘤变为可切除，但由于其并发症多，目前已被化疗取代。术中放疗能针对有高复发风险及有残存肿瘤的区域选择性治疗，同时避免了周围组织的剂量限制，既提高了肿 瘤的局控率又降低了并发症的发生。术后放疗应用范围广泛，主要为体外放射。 晚期卵巢癌患者行化疗及肿瘤细胞减灭术后，仍有一部分患者在盆腹腔出现复发病灶，若再次化疗，肿瘤细胞对化疗药物的敏感性降低且预后较差。Dembo 等在加拿大多 伦多大学进行了一系列前瞻性研究，结果表明对于早期患者 的术后辅助治疗或有微小残余病灶的晚期患者的术后治疗，全腹放疗有较好的疗效。腹腔播散是卵巢癌最常见的扩散途径，而且在其复发时，有约85%的肿瘤仍局限在腹腔内，加之肿瘤细胞在腹腔内可自由流动，因此复发性卵巢癌患者二次肿瘤细胞减灭术后，对腹腔内残余肿瘤的患者行全腹放疗比单纯盆腔或下腹腔照射疗效更好。复发性卵巢癌的治疗以化疗为主，有效的二线化疗是治疗的关键。对于以铂类为基础使用联合化疗的复发性卵巢癌的治疗来说，全腹放疗能与化疗相结合可起到协同抗癌的作用，并且在可耐受的毒性剂量内有更高的肿瘤局控率。 常用的全腹放疗方法主要包括全腹固定野照射和移动条野照射。两者疗效相仿，但由于晚期并发症全腹固定野照射比移动条野照射少，且更易施行，故条形移动野照射方法已不再使用。为了取得更好的疗效，Dembo 等提出了全腹照射的技术要点:全腹固定野照射，需包括全腹腔; 平行相对野照射为宜，减少高危复发区;用高能光子，以保证剂量误差减少到5%或5%以下; 腹部剂量限制在 22． 5 ～ 30Gy。盆腔剂量补充到45 ～50Gy，每天 1． 8 ～ 2Gy。不常规照射腹主动脉旁淋巴结，以减少并发症;肝脏不用铅挡，使右膈能接受充 足剂量( 到 30Gy) ; 左、右肾用铅挡，肾剂量限制在 10 ～ 20Gy 之内。由于全腹放疗照射面积大，剂量受到小肠和肾脏耐受量的限制，无法控制大的病灶。增加剂量可能使部分患者发 生严重的并发症。此外，大面积照射会增加骨髓的损伤，白细胞下降，甚至不能化疗。因此，实行全腹放疗时，需严格掌握适应证。 复发性卵巢癌放疗的范围根据肿瘤的部位有所区别，对小部分复发肿瘤局限于盆腔的卵巢癌患者，行盆腔照射更合理。照射野的大小依患者的体型而定。通常照射范围上自脐孔水平，下自闭孔窝下缘，外缘为骨盆外 1 ～ 2cm，约 15cm ×15cm 或20cm ×15cm 大，可方形、菱形或长方形。前后两野对称垂直照射，盆腔正中平面剂量40 ～50Gy。若合并 盆腔病灶则行全腹加盆腔照射，这种照射方法即在全腹照射 的基础上加上盆腔补充治疗，使盆腔总剂量达到 40 ～ 50Gy。 1．1． 2 腔内治疗主要用于全子宫切除术后阴道残端或阴道直肠膈有残存肿瘤或者复发肿瘤的患者，但只限于腔内放射可照射到的范围内。一般仅作为辅助治疗，可与体外照射及化疗配合。但患者术后往往有肠管粘连于阴道残端，治疗时应注意勿使肠管收到过量照射。 1． 1． 3 放射性同位素腹腔内治疗考虑到卵巢癌腹腔内播 散的特点，临床医师曾应用腹腔内灌注放射性同位素治疗卵巢癌以期望达到治疗的目的。常用的放射性同位素有放射性32P。由于32P 会引起腹部不适，腹痛、注射部位血肿、化学 性腹膜炎以及胃肠炎等并发症，已逐渐被腹腔化疗所替代。 1．2 卵巢癌放疗新技术 传统全腹放疗的一个重要特征是照射范围广，消化系统和泌尿系统的并发症严重影响了疗效并且降低患者的生活质量。由于担心这些严重并发症的发生，照射剂量不可能很高，这就导致一部分肿瘤不能很好的 被控制。目前，随着放疗设备和技术的不断进步，以计算机技术和肿瘤影像技术为基础的三维立体定向放疗新技术日趋成熟，并广泛应用于妇科恶性肿瘤的治疗。 三维适形放疗( 3DCＲT) 或调强放射( IMＲT) 治疗是一种全新的治疗手段，用三维影像方法界定照射的靶区体积，增加肿瘤剂量而减小正常组织剂量。具有提高肿瘤局部控制率及减少肿瘤周围正常组织损伤的特点。其目的是想通过调节入射束流的同时对束流强度进行调节，它能更好地把剂量集中到肿瘤靶区，不但靶区剂量分布更均匀，骨髓抑制更小，而且可更好地保护肝脏和肾脏等重要脏器。调强放疗的原理来自 CT 的逆向思维: 均匀射线束经人体后变成强度不均匀的射束，如给予 1 个不均匀的射束照射，则经人体后，出射线有可能是均匀的。调强放疗的关键是在照射野内给出强度不均匀的射线进行治疗，加上多野照射，就可 得到适合靶区立体形状的剂量分布，同时也可以使“计量适 形” 。研究表明，PET/CT 引导下对复发性卵巢癌患者行 调强放疗可提升对可见肿瘤区域的勾画，同时减少可能漏掉的区域，从而达到更好的临床效果。 2010 年 FIGO 实施了一项Ⅰ期临床试验，证实了对晚期 卵巢癌患者在完成理想减瘤术后辅以化疗再给予全腹调强 放疗的可行性。观察者选取了 10 例晚期卵巢癌患者，在完成初次减瘤术后辅以紫杉醇铂类联合化疗，再给予腹盆腔及腹主动脉旁淋巴引流区调强放疗，单次剂量 1．5Gy，总剂量 30Gy，结果发现患者无 1 例因放疗不良反应中断治疗，中位生存期达23 个月。提示全腹调强放疗可作为晚期卵巢癌患者术后化疗后巩固治疗的有效手段。2011 年进行的 II 期 临床试验进一步表明，由于现代放疗技术即全腹调强放疗的发展，放疗对正常组织的毒性能被控制。因此，对于辅助化疗后达到完全缓解的卵巢癌患者的巩固治疗，全腹调强放疗 是一个很好的选择。此外，De Meerleer 等通过旋转调 强技术的全盆腹放疗作为复发性卵巢癌的姑息治疗手段，这一方法明显降低了肠梗阻的发生，并且使大部分患者的症状 达到了完全缓解。 但三维放疗技术还处于发展过程中，仍有很多不足，包括治疗时的摆位误差、放疗过程中盆、腹腔内脏器运动数据的获取障碍以及 CT 或 MＲI 定位误差( 影像学所显示的肿瘤 边缘是不可靠的) 等，这些尚需要不断地研究、完善。

 2 卵巢癌放疗适应证的研究进展

      如患者选择适当，且放疗和手术、化疗很好的配合，就能 取得良好的效果。但放疗是一个局部治疗，远期毒副作用， 如肠梗阻较严重，因此须严格掌握适应证。随着新技术的不断研究应用，卵巢癌放疗的适应证也有了新的研究进展。 2．1 传统的放疗指征 传统的放疗技术所导致的放疗副反应较多，限制了卵巢癌放疗的临床应用，而且由于以紫杉醇和顺铂为主的联合化疗的出现，无论是在术后辅助还是复发性卵巢癌的治疗也一直是以化疗为主导。传统的放疗指征 有:( 1) 卵巢上皮性癌。可用于缓解晚期卵巢癌引起的疼痛、出血或压迫症状。如卵巢癌转移引起有脊髓压迫症状 时，行放疗可维持或者改善这类病人的运动功能。在化疗及二次肿瘤细胞减灭术对肿瘤基本控制的情况下，对微小残余癌灶放疗也有一定效果。但此应用仅适用于有镜下残留者，二次探查术后有肉眼残留病灶的患者其放疗效果并 不优于化疗。( 2) 卵巢恶性生殖细胞肿瘤。其中的无性 细胞瘤，对放疗高度敏感。但由于无性细胞瘤患者年龄 较轻，大都有内分泌和生育要求，盆腔放疗可影响卵巢的内分泌功能并导致永久不育，因此术后更常选择化疗。放疗仅适用于无生育要求的老年患者、患有其他严重疾病不能接受化疗者。( 3) 卵巢性索间质肿瘤颗粒细胞瘤是这一组 肿瘤中最常见的类型。手术是治疗性索-间质肿瘤的基本方法，少数 I 期成人颗粒细胞瘤和多数 II ～ IV 期患者术后需要辅助治疗。研究表明，颗粒细胞瘤对放疗中度敏感，姑息性放疗对于晚期颗粒细胞瘤是有一定效果的，可缩小肿瘤直径，减轻症状。 2．2 卵巢癌放疗适应症的研究新进展 近年随着卵巢癌同步放化疗的研究不断增多，加上卵巢癌的放疗技术特别是三维适形放疗和调强放疗应用，对于卵巢癌的放疗指征的研究也有了新的进展，其中主要是卵巢上皮性癌。卵巢上皮癌对放疗中度敏感。尽管化疗对晚期卵巢上皮癌有较好疗效，尤其以紫杉醇和顺铂为主的化疗近期疗效显著，但未明显提高生存期。放疗和化疗相结合可起到协同抗癌的作用。研究表明，对晚期卵巢癌患者行同步放化疗显示出较好的近期 疗效，患者的症状、体征得到明显改善，生活质量明显提高。 近年研究发现，从组织学类型看，对于 I 期及 II 期的卵巢透明细胞癌、子宫内膜样癌及黏液性囊腺癌来说，辅以放疗可提高患者的生存时间; 然而对于 III 期的卵巢上皮癌及卵巢浆液性囊腺癌来说，放疗并没有这一优势。从分期上来说，放疗对于 IA 期和仅有包膜破裂的 IC 期卵巢上皮癌 的治疗效果没有明显优势，然而对于腹腔积液中肿瘤细胞学阳性及卵巢表面有肿瘤细胞的 IC 期及 II 期卵巢上皮癌来说，加用放疗，其 5 年无疾病生存率提高了20%。此外， 几项对 II ～ III 期卵巢癌术后存在肉眼残留病灶的患者接受全腹放疗的随访发现，残留病灶小于2cm 相较于2cm 以上的患者在无复发及生存方面有明显的提高。因此，为了提高疗效，在放疗前，应对卵巢癌患者根据分期、残存肿瘤的大小、肿瘤分级等因素进行综合考虑来制定治疗计划。

3 结 论

      放疗对卵巢癌有治疗作用。放疗作为综合治疗方法之一，可作为辅助性或姑息性治疗方法。传统上，卵巢无性细胞瘤、颗粒细胞瘤等对放疗高度敏感，放疗可作为其辅助治疗手段。近年研究表明，对卵巢透明细胞癌等患者进行术后辅助性放疗可提高其生存时间。新技术引导下的调强放疗的应用，提高了对肿瘤的控制率并减少了周围正常组织的损伤，显示了卵巢癌新的治疗前景，但新技术仍有很多不足，在临床应用方面尚不成熟，需大规模、多中心的临床研究来验证，从而使卵巢癌的放疗技术取得更大的进步。