宫颈癌 SNSRH 手术治疗新进展
【摘要】 宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。目前对于宫颈癌的治疗仍以手术治疗为主。传统手术因其创伤大，术后常因损伤盆腔自主神经所致患者近期及远期生活质量均明显下降。保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，能最大限度地减少盆腔自主神经的损伤，在保证治愈疾病的同时提高患者生存质量，已成为宫颈癌手术治疗的发展趋势。
宫颈癌是继乳腺癌之后最常见的女性恶性肿瘤，近40年由于宫颈癌筛查的普及和人们健康观念的提高，目前宫颈癌死亡率已逐年下降。但由于性活动的早期化，宫颈癌的发病率也趋于年轻化，严重影响女性的身心健康。据近期的全 国性样本统计中，宫颈癌患者的总体平均确诊年龄比2000 年前低5 ～ 10 岁，其中 35 ～ 45 岁、＞45 岁者各占 41．7%。 传统手术虽在一定程度上提高了患者的术后生存率，但其术 后对患者生活质量的影响不容忽视，尤其是术后膀胱功能障碍、肛门和直肠功能障碍及阴道功能障碍等。 1 传统RH手术的方法及优缺点
1898 年 Werthein 医师进行了第1例宫颈癌经腹广泛性子宫切除术( radical hysterectomy，RH) +盆腔淋巴结清扫术， 被奉为宫颈癌根治术的经典。经过多年的发展与改进，1974 年 Piver 将子宫手术分成5 型，标准的广泛术式是3 型子宫手术，该手术是ⅠA 至ⅡA 期宫颈癌患者的标准治疗术式，包括宫体、宫颈、宫颈旁组织和部分阴道的广泛切除。我国各地均以 Werthin 手术为基础相继开展了 RH 手术。林丽红等研究 2000 ～ 2010 年 378 例 RH 手术 5 年存活率为89．9%，其中ⅠA 期 97． 4%、ⅠB 期 91． 1%、ⅡA 期 88． 3%、 ⅡB 期72．2%，有5 年存活率的盆腔淋巴结有和无转移率者分别为92．7%、75．8%。但随着人们生活质量的提高，患者对术后生活质量的要求也提高，改善患者术后生活质量已成为宫颈癌治疗的发展趋势。RH手术虽提高了患者的生存率，取得了较好的临床效果，但术后给患者带来的影响却不容忽视。吴琨等回顾1995 ～ 2003年间 204 例 RH术后并发症发生率为 24%，其中膀胱功能障碍22 例，淋巴囊肿 17 例，切口感染15 例，肾积水 3 例，输尿管瘘 1 例。究其原因主要考虑为:(1) 术者手术经验不足，手术熟练程度不佳及对解剖不熟练;(2) RH由于手术范围大，术中难免损伤盆腔自主神经;(3) RH术后并发症主要为盆腔自主神经受损而致的下尿道功能障碍。次广泛子宫切除术，虽可提高患者短期的生活质量，但在一定程度上使宫颈癌术后的复发率增加。如何在保证治愈率的同时有效地提高生活质量？ 经多年的探索及经验积累，近年有学者提出了系统保留盆腔自主 神经的根治性子宫切除术( systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH) ，经研究该术式在改善术后患者膀胱、直肠和性功能方面较显著。
2 SNSRH
手术的发展历史及主要内容保留盆腔自主神经的外科手术最早用于直肠癌根治术，后来用于子宫颈癌。最早是1961年由日本东京大学小林隆在 Okabayashi 术式的基础上进行改良，提出切除子宫主韧带( cardinal ligament，CL) 时如何识别并推开盆腔内脏神经 ( pelvic splanchnic nerves，PSN) 。德国 Hockel 等是欧洲最早开展 SNSRH 的学者，其在术中采用吸脂术清除子宫旁的脂肪和淋巴组织：从而在 CL 中辨认出盆腔内脏神经和盆丛神经( pelvic plexus，PP) 。1994 年吴义勋等提出了保留盆 丛神经的方法:(1) 在处理 USL 浅层时，对在其外侧的盆丛加以分离。(2) 游离输尿管隧道时，沿其前上方分离，以保留 其外侧的盆丛神经纤维。(3) 切除 CL 时，尽量将 CL 内侧及上下方的盆丛分支推向盆壁，特别是下方的神经纤维，必要 时可切断去宫颈的盆丛分支。(4) 切除阴道旁组织时，勿过 于靠盆壁，以保存进入尿道内口、膀胱颈部的神经纤维。 2008 年，日本学者 Shingo Fujii 在总结前人的基础上对保留 神经手术做了精细的手术方法说明，对该手术方法的推广起 了很大的推动作用。后于2010 年梁志清等提出了间隙解 剖法，用于子宫颈周围的解剖，有利于保留神经。陈春林2009 年对 33 例宫颈癌和子宫内膜癌患者成功完成了 SNSRH 手术，全面的保留了 CL、子宫骶韧带( uterosacral ligament，USL) 及阴道旁组织复合体中的盆腔自主神经( pelvic autonomic nerve，PAN) 。
3 SNSRH 手术过程
3． 1 SNSRH 手术的手术步骤 近20 年 SNSRH 手术的实施 取得了显著的成果，现已深入人心。SNSRH 手术在在保留神 经的方式上不断发展，在疗效上不断提高，经多年国内外学 者的大量研究及经验积累，得出 SNSRH手术的主要步骤: (1) 将子宫动脉在髂内动脉发出的分支切断; (2) 找到盆神经三角，将 HN 自 USL上向外侧分离，并初步找出部分 PSN; (3) 切断 USL，保护好 HN; (4) 切除子宫主韧带的血管部; (5) 分离切断膀胱宫颈韧带( vesico-cervical-vaginalligament， VCVL) 浅层，游离输尿管; (6) 分离膀胱上中静脉，暴漏 PP 膀胱支后，确定切除线，在其上方切除 VCVL 深层和阴道旁组织复合体;(7) 术后检查保留的盆腔神经。由于该手术在操作过程中较复杂，大量文献资料显示，在 SNSRH 手术发展 的初期，手术时间和术中出血量均较传统手术时间长，大多数医师在手术过程中对解剖结构的掌握程度不佳，且在手术 过程中对盆腔自主神经的辨认较困难，但由于 SNSRH 的手术效果肯定，经近几年的发展，该手术逐渐被认可。
3．2 术中电刺激在 SNSRH手术中的应用 SNSRH 手术的关键是如何在术中更好更快的识别PAN。Hockel 在术中采用吸脂术清除子宫旁的脂肪和淋巴组织，从而在 CL中辨认 出盆腔内脏神经和盆丛。另外部分学者根据术中解剖学标志如膀胱下动脉、直肠中动脉等来寻找并保留 PAN，但由于解剖的个体差异导致了一定的失败率。术中神经的监护最早用于面神经的监护，迄今已有 30 年历史，近年广泛应用于妇产科。术中 PAN 的识别及术后保留的PAN 功能的确认是手术成功的关键环节。Katahira 等通过对17例行经腹 SNSRH 手术的宫颈癌患者术中电刺激 PSN 同时记录膀胱压 力的变化来确认 PAN 保留与否，其中 13 例患者成功证实保留了神经; Possover 等在腹腔镜下SNSRH术中通过电刺激确认神经保留，术后留置尿管时间明显缩短。陈春林等对20 例患者行SNSRH 手术，在子宫切除后使用 cadwell cascade 神经监护仪电刺激 PSN 主干根部并同时记录膀胱逼尿肌肌电( EMG)活动。其中18 例成功诱发膀胱逼尿肌产生肌电活动，其电刺激阳性患者在术后残余尿、保留尿管时间、排气排便时间均较电刺激阴性者短。因此术中电刺激技术在 SNSRH 手术中能够确定副交感神经的保留，并可以预测患者术后膀胱功能的恢复情况。
3．3 宫颈周围立体环概念的提出宫颈周围立体环( threedimensionalringaroundthecer-vix) 是在宫颈周围环的基础上，应用于妇产科手术的新临床解剖学概念。尤其对近几年广泛开展的 SNSRH 手术具有重要的指导意义，具体指以宫颈为中心外延3 ～4cm内的相关解剖结构和组织的总称，是一个立体的结构。其内包含三个系统的器官( 泌尿、生殖、消化系 统) 、三对韧带( 子宫主韧带、子宫骶韧带、膀胱宫颈阴道韧 带) 、七个间隙( 膀胱侧间隙一对、直肠侧间隙一对、膀胱宫颈 间隙、膀胱阴道间隙、阴道直肠间隙) 、一对旁组织( 阴道旁组 织复合体) 和若干重要的血管和神经。宫颈周围立体环概念的提出是基于其内解剖结构的精细研究，可以减少术中出血及对周围脏器的损伤，有利于保留 PSN。综合文献报道， SNSRH 的关键步骤是:(1) 保留子宫骶韧带( USL) 中的腹下神经( hypogastric nerve，HN) ;(2) 保留主韧带( CL) 中的盆腔内脏神经( PSN) 及盆丛( 又称下腹下丛) ;(3) 保留膀胱宫颈阴道韧带( VCVL) 深层及阴道旁组织中统称 PC 的盆丛膀胱支、阴道支等。而此 3 个关键步骤亦是手术的重点，尤其是对 CL 及 PC 的处理更是手术难点。陈春林团队对宫颈周围立体环内的解剖结构做了精确的研究分析，将手术标本通过常规HE 染色和特殊免疫组化染色。在对骶韧带的研究中，交感神经主要集中在骶子宫韧带的外侧面且以下半部 远端居多。副交感神经仅在近端可见：而在 CL 中，发现 CL 近、中、远3 段( 近段为近宫颈 1cm，远段为远离宫颈2cm 以 外的 CL) 及上下两部( 上部为头侧，下部为尾侧) 均存在交感神经和副交感神经，交感神经与副交感神经的比例是1．81 ∶ 1，交感神经含量多于副交感神经。交感神经含量由内向外增高，尤其以中远段最多，且主要集中于 CL 的下半部，故认为 SNSRH术中处理主韧带时需尽量保留主韧带神经部远段的自主神经。在血管研究中，主韧带血管集中于韧带浅层，骶韧带各段血管之间含量无差别，阴道旁组织复合体中血管主要分布在近段。
4 SNSRH 手术临床结局的对比研究
4．1 下尿道膀胱功能影响的对比研究下尿道膀胱功能障碍主要表现为排尿困难、尿失禁、排尿感觉丧失、尿潴留等。 RH术后由于宫颈广泛切除致周围结构、神经、血管等广泛受损，致其膀胱功能障碍的总发生率为70% ～ 85%［16］。Tseng 等对18 例 SNSRH 术后和 12 例 RH 术后患者进行比较，其中行SNSRH 者术后膀胱功能恢复平均为 6．8 天，所有患者术后无需间歇性导尿，且术后膀胱功能满意度较高，而RH 组术后膀胱功能恢复为 20．6 天，其中 21．4%的患者术后需间歇性导尿，因此认为 SNSRH 术后能明显改善术后膀胱功能障碍。
4．2 生活质量及术后疗效的对比研究 南方医科大学学者对64 例宫颈癌患者进行分组治疗，对有完整生存质量 资料者21 例行 SNSRH 手术，22 例行次广泛性子宫切除术 ( mRH) ，通过填写生存质量调查表( Quality of Life Questionnaire-Core30，QLQ-C30) 的测评，对患者进行术前后 7 ～ 10 天、术后1、 3、 6 个月的随访，结果 2 组患者在躯体功能、角色 功能、社会功能、情绪功能、认知功能、总体健康状况等方面 均无显著差异，故认为 SNSRH 虽然手术的范围较 mRH 大， 但患者术后的生活质量并不比 mRH 的患者差。Ceccaroni 等对25 例患者行 SNSRH 手术， 31 例行 RH 手术，结果显示2 组手术时间及术中出血量差异无统计学意义，但 SNSRH 组术后尿失禁、尿潴留、大便失禁、便秘及性功能障碍均明显低于 RH 组。因此初步证明，SNSRH 对于早期宫颈癌患者是安全可行的，且在减少术后并发症及提高患者术后生活质量方面优于传统广泛性全子宫切除术。
5 存在问题与展望
SNSRH 术式虽然推广时间比较短，但其成果显著，尤其是在保留神经的方式上不断发展，在疗效上不断提高，使得越来越多的妇产科医生逐渐接受和认可。但就目前发展趋势来看，实施 SNSRH手术对手术技巧及对手术的熟练程度要求高，需具备尸体解剖神经的经验，充分了解 PAN走形及其与盆腔内脏器、重要解剖结构之间的关系。另外目前国际上缺少SNSRH 手术统一的操作标准，且该方法仅适用ⅡA 期之前的手术患者，对晚期宫颈癌患者易存在复发和转移，另外该手术是否会影响宫颈癌的远期疗效，有待于进一步研究。相信随着后续医疗的发展，机器人手术的开展，数字化诊疗平台的建立和应用，以及与子宫颈癌术前动脉治疗的结合，相信其会取得更大的进步。总之，无论采用何种手术方式，都要合理地减少手术范围，尽量保留器官生理功能及减少手术所带来的创伤，以提高患者生活质量为最终目的。