如何降低盆腔器官脱垂修复术后尿失禁风险（综述）

      近期常有关于经盆腔器官脱垂（POP）修复手术后的女性出现压力性尿失禁（SUI）的报道。约 40-50% 患 POP 术前出现 SUI 症状的女性被认为是术后患压力性尿失禁的高危人群。此外，有 20-30% 患隐性 SUI 的女性患 SUI 的风险高达 80%。该风险与器官脱垂造成尿道的扭曲和挤压有关。

      目前治疗盆腔器官脱垂（POP）的两种方法是经阴道网片植入术和经腹骶骨阴道固定术。而经阴道尿道中段悬吊带（MUS）手术和经腹 Burch 阴道悬吊术有着相似的治愈率，因此这两种手术方式被视为治疗 SUI 的黄金标准。

      脱垂与抗尿失禁的联合手术是治疗和预防 SUI 的主要方式。当行经阴道联合手术时，脱垂手术常与 MUS 联合，而骶骨阴道固定术则常与与 Burch 阴道悬吊术联合。

      最近有研究发现，联合手术术后 SUI 的发生率要比单一脱垂手术低。然而，对于联合手术可能出现的不良事件（如膀胱储尿症状、梗阻性排尿障碍及其并发症等），相关的研究结果却是矛盾的。

      为了进一步比较联合手术的利弊，荷兰研究者 JM van der Ploeg 等，对患有 POP 的女性发生术后不良事件（尿失禁，膀胱储尿症状，梗阻性排尿障碍及其并发症）的风险进行了一项系统性回顾和荟萃分析，并将研究成果发表在近期出版的 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 杂志上。

      研究人员通过相关数据库的检索，选择了 1995 年 1 月 1 日 -2012 年 12 月 31 日之间发布的所有相关英文文献，并以一定的标准对这些文献进行纳入或排除。最终，研究人员找到 1522 篇相关摘要，其中 23 篇文献全文与研究目的相关。经进一步筛查后，8 篇文献不符合纳入标准，剩余的 15 篇文献共包含 7 个随机对照试验，1115 名女性患者。

      其中有 5 项随机对照试验表明，与单一脱垂手术相比，联合手术术后（S）UI 的发生率较低。研究人员将结果分为三类：（1）合并 SUI 的女性；（2）患 SUI 但无症状的女性；（3）隐性 SUI 女性。

      患 POP 合并 SUI 的女性

      两项研究对联合手术和单一脱垂手术进行比较。研究人员发现对患 POP 合并 SUI 的女性而言，两种手术方式没有明显差异。

      Borstad 等对联合手术与 1 个两阶段手术（脱垂手术 3 个月后，对持续性 SUI 妇女行 MUS）进行了比较，发现在 1 年的随访中联合手术可显著降低术后 SUI 的发生率。

      Costantini 等比较了患 POP 及无症状 SUI 的女性患者行 Burch 阴道悬吊与骶骨阴道固定的联合手术和单一骶骨阴道固定术的效果。该研究中患者术前尿失禁状态有较大差异（13 名患 SUI，30 名患混合性 UI 以及 4 名患隐性 SUI）。经过平均 82 个月的随访后，研究人员发现两种手术术后状况并无明显差异。

      然而，两项试验的统计学异质性差异较大，且两项试验之间有明显的临床差异。

      患 POP 及无症状 SUI 的女性

      在无症状 SUI 女性中，联合手术可以降低术后发生客观性 SUI、主观性 SUI 的风险以及后续抗尿失禁手术的需求。然而，对于客观性 SUI 的结果，各研究的统计学异质性很高，且两种手术的差异没有统计学意义。

      患 POP 及无症状隐性压力性尿失禁的女性

      有三项研究表明，隐性 SUI 的患病率为：CARE 试验中有 27%，OPUS 试验中有 33%。患隐性 SUI 的女性在行联合手术后患术后（S）UI 的风险较低。但 OPUS 试验只针对 UI 而不是 SUI。

      研究人员发现联合手术后客观性尿失禁的发生率较低。各研究的统计学异质性较高，但所有相对危险对都对联合手术有利。

      术后膀胱储尿症状

      除 Borstad 的试验以外，所有试验均有提及膀胱储尿症状，但各试验对该症状的定义差异较大。联合手术和单一脱垂手术出现的膀胱储尿症状并没有显著差异。但 OPUS 试验和 CARE 试验均表明，联合手术后出现膀胱储尿症状的风险增加。

      由于不同试验关于膀胱储尿症状的定义不同，所以研究人员只能总结未出现尿失禁症状的女性中急迫性尿失禁（UUI）的相关内容，但是研究显示其并没有统计学差异。而此类试验统计学异质性差异较低。

      术后膀胱排空障碍

      除一项研究以外，所有有关术后排尿障碍的试验均表明，在单一脱垂手术比联合手术，术后长期导管插入的发生率较低。长期梗阻性排尿障碍的研究显示，约有 2% (7/295）的患者在行经阴道脱垂与 MUS 联合手术后，需要再次接受长期梗阻性排尿障碍的手术。

      而有关长期梗阻性排尿障碍的 CARE 试验和 OPUS 试验没有出现明显的统计学差异。

      其他不良事件

      有两项研究发现，术后发生一种或多种不良事件的百分比没有明显差异。然而，在 OPUS 试验中，与对照组相比，实验组 MUS 手术相关不良事件（如膀胱穿孔、尿道感染和主要出血性并发症）的发生率较高。

综上所述，联合手术可以减少术后压力性尿失禁的风险，但是短期的排尿障碍和不良事件的发生率在联合手术的中段尿道悬吊手术后有所增加。