妊娠合并心脏病孕妇剖宫产麻醉进展

      妊娠合并心脏病是产科领域内的高危合并症之一，在中国产妇死因顺位中高居第2 位，占非直接产科死因的第1 位。这些患者多数需要 施行剖宫产手术完成妊娠或经剖宫手术终止妊娠。围术期安全合理的 麻醉管理对降低先心病孕产妇的围产期病死率至关重要。本文就妊娠与心脏病的相互影响及围术期麻醉管理进行探讨。

1 正常妊娠期产妇血流动力学改变

      正常妊娠期间的血流动力学改变明显，包括血容量增加50%，红细胞增加20% ～30%，伴随生理性贫血。妊娠第 6 周血容量开始增加，第 5 ～6 个月达高峰。体循环及肺循环阻力减低，心率加快，每分钟增加10 ～20 次，血压轻微下降。32 周前心排血量及每分心搏量相应增加，32 周后心排血量会稳定在比妊娠前高 30% ～ 50%的水平。妊娠子宫需血量大约占心排血量的18% 。妊娠期间耗氧量持续稳定增加，分娩时将增加到妊娠前的130%，是母婴代谢所需的结果。平卧位时妊娠子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，心脏前负荷突然降低，引起血压显著下降和头晕，改变体位可迅速缓解这些症状。妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，产妇表现为血液高凝状态。分娩时子宫收缩，300 ～ 500mL 血液进入血液循环，同时血压升高、 心率加快、心排血量及心搏量明显增加。第一产程时子宫收缩可使回心 血量明显增加，心排血量可增加20%左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80% ～100% 。剖宫产时，胎儿取出使腹腔 压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低; 子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。 正常孕产妇可以很好地耐受这一血流动力学改变，对于合并心脏病者，这些生理改变可以加重已经受损心脏的负担，使孕产妇相关的发病率和死亡率增加。

2 妊娠与先心病的相互影响

       2. 1 无分流型先心病 2. 1. 1 左心室流出道梗阻: 其最主要的原因是先天性主动脉瓣膜病变。妊娠期外周阻力降低可使主动脉瓣关闭不全反流减轻，患者一般情况下可以耐受妊娠。有症状的主动脉瓣狭窄妇女，在行心脏手术前应推迟妊娠。行主动脉瓣生物瓣膜置换术的患者，若人工瓣膜功能无障碍或无残留主动脉瓣狭窄则可以耐受妊娠。 2. 1. 2 主动脉缩窄:主动脉缩窄时左心室排出血液受阻，左心室壁代偿性向心性肥厚，左心室收缩压及左心室充盈压升高，心室舒张功能异常，左心室后负荷增加，使左心房、肺循环压力升高。左心室舒张期压力升高、心肌灌注压差下降和心肌肥厚使心肌供氧/耗氧失平衡，导致心肌缺血。主动脉缩窄的孕妇难以承受妊娠期的血流动力学变化。为维持正常的心排血量，左心房收缩压需进一步升高以维持左心室舒张期的血容量，左心室心肌强力收缩维持心排血量。左心房、左心室长期进行性压力负荷增加促使收缩功能失代偿，心排血量、每搏量及 跨瓣压差下降，相反左心房平均压、肺静脉压、肺毛细血管压相继升高，临床症状迅速恶化。 无症状或轻度主动脉缩窄和左心室功能正常的孕妇在妊娠期间可 进行保守治疗，休息、吸氧，症状加重时应治疗及控制诱发因素。如主动脉缩窄孕妇于孕期内出现心力衰竭、晕厥等症状，建议终止妊娠。中至重度主动脉缩窄或有症状患者，建议延迟妊娠，待主动脉缩窄经手术治 疗狭窄缓解后再考虑妊娠。 2. 1. 3 肺动脉瓣狭窄:发生单纯性肺动脉瓣狭窄时，右心室流出道 阻塞，右心室代偿性肥厚压力增加以维持心排血量。妊娠时血容量增多，右心室负荷加重，失代偿出现右心衰竭。右心室压和肺动脉瓣的跨 瓣压差通常与阻塞程度相一致。压差 ＜ 50mmHg 为轻度，＞ 80mmHg 为 重度。轻、中度肺动脉瓣狭窄患者可能会耐受妊娠。重度肺动脉瓣狭窄 患者应在妊娠前先行手术或经皮球囊肺动脉瓣扩张术。 2. 2 左向右分流型先心病( 潜在发绀型) :心房间隔缺损、心室间隔 缺损和动脉导管未闭引起右心室容量负荷增加，心输出量增加; 而外周血管阻力降低则抵消了这些影响。若无肺动脉高压，孕妇可以较好地耐受妊娠、临产及分娩;在左向右分流的孕妇，尤其是缺损分流量过大或已经存在肺动脉压力升高者，有发生心律失常、心室功能障碍以及进行性肺动脉高压的可能。肺血管扩张和( 或) 肺部阻力增高时，尤其是在心室间隔缺损的患者，若发生短暂的右向左分流，可能会发生肺部栓塞。 2. 3 右向左分流型先心病( 发绀型) : 左向右分流型先天性心脏病 患者，随着病情的发展，会出现不同程度的肺动脉高压，直至进展为艾森曼格综合征。妊娠和分娩期间的血容量增加和体循环阻力下降会导致母体缺氧加重，对胎儿造成不利影响。另外，孕妇疼痛及焦虑情绪也会使病情加重。胎儿娩出后的瞬间孕妇体循环阻力的下降以及回心血量的突然增加，对其有时是致命性的打击。手术中使用缩宫素也会加重以上情况。 2. 3. 1 法洛四联症:法洛四联症是最常见的发绀型先心病。目前认为完全性大动脉转位的妇女应在生育期前进行手术治疗，术后可以妊娠。如果手术成功矫正则妊娠危险性较低，但后遗症如残余分流、右心 室流出道梗阻、心律失常、肺动脉反流、右心室收缩功能障碍、肺动脉高 压( 由已经存在的分流引起) 、左心室功能障碍( 由以前的容量负荷过重 引起) 将会增加妊娠并发症。 2. 3. 2 马方综合征:血管扩张，中层弹力纤维断裂，瓣膜反流引起 的主动脉病变，从而导致了马方综合征的致命性并发症。血流动力学或 激素的影响使妊娠风险升高。合并主动脉根部病变的患者应接受孕前 咨询以判断其产孕风险，如果在妊娠的早期应及时终止妊娠。而血管病变轻微或者主动脉根部正常者可以妊娠，需要注意的是，即使主动脉没有病变征象的患者也有主动脉破裂的可能。

3 妊娠合并心脏病产妇剖宫产的麻醉管理

      3. 1 蛛网膜下腔阻滞: 早在 1902 年 Hopkins 就作了第一例剖宫产 手术的蛛网膜下腔麻醉。蛛网膜下腔麻醉操作简单，如操作熟练，几乎和全麻诱导时间差不多，所以成功率高达97．9%，但缺点就是可控性差，不能满足长时间手术要求。蛛网膜下腔麻醉在产科中的应用比较常见 的并发症是低血压、心动过缓、恶心呕吐。头痛发生率也比腰硬联合麻醉高。其中最常见的并发症是低血压，低血压的发生率在55% ～ 90% 。 发生低血压的原因和产妇产时的年龄、体重和麻醉阻滞平面密切相关。 由于蛛网膜下腔阻滞麻醉可控性差，麻醉平面不易控制，产妇血流动力 学波动大，可出现低血压甚至昏厥、心跳停搏的发生率比硬膜外阻滞要高得多，不仅威胁到产妇的安危，还会导致胎儿的酸血症，目前鲜有证据表明减少药物剂量可有助于血流动力学的稳定。但庄海滨等选择 30 例心功能不全剖腹产患者随机分为0. 25%左旋布比卡因注入蛛网膜下腔组和0. 75%左旋布比卡因注入蛛网膜下腔组进行对比，结果发现低浓度组产妇低血压及心动过速发生率低，两组比较，差异显著。两组感觉阻滞起效时间、腹肌松弛及新生儿 Apgar 评分等差异无统计学意义。 说明低浓度左旋布比卡因在心功能不全患者剖宫产术使用安全有效。 3. 2 连续硬膜外麻醉:为近年来国内外施行剖宫产术的首选麻醉 方法。麻醉平面和血压较易控制，控制麻醉平面不超过 T8，宫缩痛可获 解除而宫缩无明显抑制，手术区域肌肉松弛利于操作，对胎儿呼吸循环无影响，操作简单，对母婴不良影响小。硬膜外注利多卡因，吸入血液后 不但不抑制心脏功能，还有治疗和预防心律失常作用。硬膜外麻醉后下肢血管扩张，回心血量减少，避免了胎儿娩出后大量血液回流而增加心脏负担。硬膜外麻醉后由于肾血管的扩张，也在一定范围内降低了 肾素 －血管紧张素 －醛固酮系统的应激反应。硬膜外导管还可留置用 于术后镇痛。但其阻滞平面出现较慢，到达阻滞平面时间长，阻滞不完全率较高，甚至达25%以上，骶神经阻滞不完善，局麻药用量大，药物进入母亲血液循环可导致孕妇出现全身的药物毒性反应，部分药物透过胎盘屏障可能会对胎儿造成不良后果，对有胎儿宫内窘迫的患者，常为了 快速娩出胎儿，而在阻滞还未完善时即开始手术，给产妇带来一定痛苦。 李秋霞等回顾性分析52 例妊娠合并风湿性心脏病产妇剖宫产的 临床资料，其中有52 例产妇采用了硬膜外麻醉，通过小剂量、分次注射 局部麻醉药的方法，控制麻醉平面在 T6 以下，维持循环平稳。结果 52 例产妇及新生儿均安全度过围产期。新生儿 Apger 评分均在 8 分以上。 证实硬膜外麻醉适应于大多数风湿性心脏病产妇剖宫产手术。夏星等分析了45 例妊娠合并先天性心脏病患者的麻醉管理，包括合并室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症，其中 44 例患者采用 连续硬膜外麻醉， 1 例用全麻，结果所有产妇都平安度过围手术期。42 例新生儿经常规处理后，5min Apger 评分均达到 10 分，说明连续硬膜外 麻醉适应于大多数合并先心病患者剖宫产手术。 3. 3 气管插管全身麻醉: 剖宫产全身麻醉最大的优点是便于产妇 气道和循环的管理。其次，全身麻醉效果确切、能完全消除产妇的紧张 恐惧、产生理想的肌松等都是区域麻醉无法比拟的。但产科全身麻醉需 从母体和胎儿两个层面考虑，既要考虑插管问题，规避困难气道的插管 失败，防止反流误吸，还要随时调整麻醉深度，抑制手术的应激反应，避 免产妇术中知晓，更要考虑麻醉及药物对胎儿和新生儿的影响。经典观点认为产妇因肥胖、舌体肿大、咽喉、气管粘膜水肿等属于困难气道，尤其是妊娠高血压疾病者． 大量文献的荟萃分析表明，与硬膜外阻滞和脊 麻相比，全麻会引起新生儿 Apgar 评分下降。但最新的大量研究与此观 点不同。丙泊酚为短效静脉麻醉药，脂溶性高，可通过胎盘，故大剂量使 用时( 用量超过2. 5mg/kg) 可引起新生儿呼吸抑制［6］。但因本品代谢迅 速，血药浓度下降快，从胎盘经脐静脉进入胎体后，约50%进入肝脏被代谢，其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物 已经稀释，脑组织中的药物浓度已相当的低。使用低剂量丙泊酚全麻诱导行剖宫产术，没有发现新生儿的 Apgar 评分与脐动脉血和脐静脉血中异丙酚浓度之间的相关性。李崇华等观察，剖宫产产妇采用常规剂量药物实施全身麻醉对新生儿的安全没有明显的影响。以 Apgar 评分法为主，结合母婴血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等作为依据评价各种麻醉方式对新生儿的影响，经研究认为，全身麻醉和腰麻、硬 膜外麻醉之间无显著差异。新生儿极少受到常规剂量全麻药物的影响，只有当大剂量和反复使用麻醉药物或存在其它一些不利因素时，才有可能发生并发症。所以，全麻药物的选择和剂量的控制对新生儿的影 响最为关键。 20 世纪80 年代中期以前，英国等欧美国家常规或急诊剖宫产术以 全身麻醉为主要选择，近年来由于各种原因国外已逐渐倾向于椎管内麻 醉。目前全身麻醉主要用于紧急剖宫产和重症孕产妇手术中多见。国 外有20% ～30%的剖宫产在全麻下进行，而国内也有报道全麻方式下剖 宫产手术，尤其在高危剖宫产术中全身麻醉的地位仍不可替代。 蔡爱球等［9］观察，妊娠合并风湿性心脏病孕妇在全身麻醉下行剖 宫产，和椎管内麻醉下行剖宫产，产妇生命体征不平稳，新生儿阿氏评分普遍偏低。认为妊娠合并风湿性心脏病孕妇行剖宫产术，心功能Ⅲ级以 上者大多选择全麻，以挽救孕妇的生命为主。陈静通过比较全麻和 硬膜外麻醉对妊娠合并心脏病患者胎儿娩出后血压、心率变化及新生儿评分，发现硬膜外组胎儿取出后血压均低于麻醉前、术前和术毕值( P ＜ 0. 05) ，经处理后很快好转，HＲ 无明显变化。全麻组胎儿取出后血压较 麻醉前、术前高( P ＜0. 05) ，且持续时间较长。麻醉前2 组血压差异无统计学意义( P ＞0. 05) ，麻醉后全麻组患者心率明显快于硬膜外组( P ＜ 0. 01) ，新生儿 Apgar 评分0min、1min 时硬膜外组明显高于全麻组( P ＜ 0. 01) ，5min 时2 组基本相近， 2 组 SPO2、ECG 无明显变化( P ＞ 0. 05) 。 说明全麻对妊娠合并心脏病患者血流动力学影响大，影响新生儿评分。 连续硬膜外麻醉是妊娠合并心脏病患者剖宫产术较理想的麻醉方法，有些类型的心脏患者剖产手术采用全麻可能更安全。 3. 4 喉罩吸入七氟醚全麻: 喉罩是一种介于气管内插管与面罩之 间的新型气道管理工具，无创且操作简单，能够快速建立气道，保证有效 通气。无需进入气管内，减少应激，使产妇血流动力学更加稳定。七氟醚是一种新型吸入麻醉药，血/气分配系数低，为 0. 63 － 0. 69，主要通过 肺排除，吸收和清除迅速，具有诱导快、血流动力学稳定，兼有一定的镇 痛和肌松效果，对呼吸和心血管的抑制少，安全性高。七氟醚虽可通过胎盘，但是胎儿体内血药浓度在很长时间内比母体中的浓度低，剖宫产 术中胎儿娩出时间多在5 －10min 内，子宫及胎儿接触药物时间短，进而 延迟麻醉药抑制效应的特性，胎儿药物被逐步稀释，娩出时胎儿血药浓度已较低，因此不会明显抑制新生儿呼吸。房小斌等通过比较七氟醚吸入麻醉及椎管内麻醉在剖宫产术中对新生儿 Apgar 评分的影响，发 现两组新生儿 Apgar 评分差异无统计学意义。认为3. 5%七氟醚吸入麻醉用于剖宫产对新生儿 Apgar 评分无明显影响。对于妊娠合并心脏病 患者，由于其对患者血流动力学影响小，用药简单，对新生儿影响小等优 势。目前已用于妊娠合并心脏病产妇的剖宫产术。马保利等报道了 20 例需行抗凝治疗的风心病或风心病矫治术后的剖宫产产妇，采用七氟醚、丙泊酚顺序喉罩全麻，通过观察麻醉各时点患者生命体征，给药到胎儿娩出时间，术中失血量，术中发生心衰病例数，新生儿 Apgar 评分及苏醒时间，发现患者各时点生命体征平稳，给药到胎儿娩出时间及苏醒 时间短，新生儿 Apgar 评分正常，无 1 例出现大出血及心衰。证实七氟醚、丙泊酚顺序喉罩全麻对产妇心功能及胎儿影响小，苏醒时间短，未增加失血量，对风心病或风心病矫治术后产妇剖宫产而言，是一种值得 推荐的麻醉方法。