dreamgirlgm: 最近小女子正在进行宫颈癌筛查的研究，对宫颈癌的筛查有了初步的了解！TCT和HPV联合是30岁以上女性的最优筛查方案！但这两项检查在我院（省级三甲）是490元大洋，所以教授们基本不同时进行这两项检查，根据我国国情也算可以理解，医乃仁术嘛!为了给患者节约钱，就只TCT好了！（只有150元）。
而TCT结果为ASCUS的，各种基于循证医学证据的国际妇产肿瘤指南（如ACS ,USPSTF,ACOG等）上明确说明最好以HR-HPV检测来分流，这样可以最大程度上降低TCT的假阳性率！且提高筛查的准确性。但我们的教授还是不这样做，而是直接行阴道镜活检，因为病理才是金标准啊！HPV检测在他们眼中只有“科研统计”意义而已！只要病理没事，就可以高枕无忧了！果真如此吗？！确实是HPV检测有假阳性率，但活检就没有假阴性率了吗？！那么多基于临床中心的实验对比数据就没有什么说服力吗？
难道所谓的医学与国际接轨，只是句空话？！向先进医学国家学习，改善我国医疗水平，来让中华儿女受益，只是很遥远的梦吗？！ 吾甚是不解！
不知园中的各位同道是怎么理解的？还请不吝赐教！谈谈HPV检测在您心目中的地位，在您的医院开展情况？




sunfemy:一个非常有意义的题目，HPV在宫颈癌中的意义在中国大多数地区是被大大地低估了！事实上HPV的意义远不止上述内容。
笔者就个人的行医经验谈谈HPV的意义：
HPV的感染检测必须明确感染人群的年龄，HPV有两个发病高峰期，20－35的性活跃期，以及>35岁的宫颈病变易发高危期，这两个期别的处理是不一样的！！！
HPV应该放在预防宫颈癌的第1道防线，但怎么放？发现感染后怎么处理？这是一个非常值得思考的问题。
首先从分子生物学－病理学的改变来看：
HPV感染（高、低危）其潜伏期为3－6个月，多数妇女HPV感染是一个自限的过程，也就是说HPV感染有很大一部分会自行消除。德国Sehouli教授给我一份幻灯，这是法国Sellors JW等报告的内容，HPV感染的纵断面感染率为80％，横断面（某一具体时间段）感染率世界各地约为15％－25％不等，我国乔有林博士报道约18％。也就是说妇女一生中感染HPV的可能性约80％，但某一具体时间其感染几率为20％。如果感染HPV后，低危型自限消退期平均为12月，而高危型自限消退时间约平均为18－22个月。那么对宫颈细胞而言，HPV感染是最上游的信号事件，细胞感染HPV后，HPV病毒整合宿主DNA才可能编码致病、致癌蛋白，或者形成疣状体，或者细胞恶性变。在此期间，宿主细胞与HPV感染的免疫失衡导致游离型DNA没有排除而整合持续感染是一个非常关键的问题。20－35岁的性活跃妇女通常能够有效地清除HPV感染，而>35岁妇女的宫颈细胞出现易损，HPV病毒感染不易清除。这就导致处理的不同。HPV编码致癌蛋白后，个体细胞的形态改变，此时TCT可以检出细胞学的异常。既然HPV可以被自限消退，细胞学上也可以有相应的表现，Lancet及Britsh J Cancer上报道了HPV变化与细胞学变化呈正相关，HPV的消退早于细胞学的消退。这显然很好理解。如果HPV感染没有消退，细胞学当然持续异常，当细胞异常累积到一定程度必然导致组织学的异常，此时的阴道镜检测就可在组织学上确定病变的程度。所以HPV筛查应该放在防癌第一线。当然价格大大制约了这一检测做为筛查的价值，笔者从欧洲回来，也在美国呆过，在欧美筛查是行的通的，因为一个阴道镜需要专业的医师检查，其费用不低于400欧元或600美金，问题是你还要漫长的预约，而欧美的检验基本是自动化的工作站，他们从宫颈脱落样本细胞中的DNA提取到最后检测可以全部由工作站完成（机器的费用总是便宜的），HC2的检测大概只要25欧或30美金，而且非常的迅速！那么你想他们是否可以放在在筛查的第1线？
又记
对于欧美的预约大家可能没有想象到其恐怖性，中国的病人太幸福了可以随随便便见到一个教授、一个主任，我已经收治了数个从美利坚或是欧洲回来的病人（毕竟他们在国外语言是个很大障碍，很多人对自己的病情表述不清），每一次他们都会TRANS许多DOCUMENT给我，我有个宫颈癌的病人买的是普通保险，诊断为IIB期的，预约了近3个月还没有处理，直接飞了回来，病人恐惧的不得了。当我E-MAIL其病情通报其医师时，对方很诧异。
那么处理方面该怎么进行呢，今天就不写了，卖个关子，大家可以继续谈谈。

我现在不用HC2了，中国人要做点有中国意义的事，我用凯谱，能够具体准确地明确21种型别，非常有临床意义，中国人感染的型别并不是18排在NO.2的，而且中国北方和南方地区HPV感染型别还是有差别的，呵呵呵，中国人应该有自己的HPV疫苗！！！！

还有HPV在宫颈癌和CIN2－3LEEP术后还是很有临床指导意义的！大家可以根据我的提示谈谈，答案后面说。

一个妇产科医师要懂一些分子病理学的，这才有助于自己的临床工作。






sunfemy:呵呵，首先偶是海归，教授与否倒是个虚名，我喜欢丁香园就是这里什么意见都有，什么看法都有，加大伯克力分校有句名言：这里没有愚蠢的问题。

我取两瓢说到：
“海归教授说了那么多，其实就是一个简单的道理，外国的阴道镜贵还要排队。”

我想我说的主要倒不是这个问题吧，首先我先告诉大家的是HPV感染与细胞学、组织学改变的关系，因为这是后续大家对疾病认识、处理的基础。为了进一步说明，这里我继续贴些东西，

文献报道，对457例细胞学诊断为ASCUS/LSIL，行HPV检测和同时病理活检：ASCUS/LSIL且高危HPV阳性者, 22.7%为CIN II/III；ASCUS/LSIL但高危HPV阴性者，仅1％为CIN II/III（Arch Pathol Lab Med,2001;125:1453）。
Nobbenhuis等观察353例HPV感染者消退状况和时间（Br J Cancer,2002;87:75）
. 1年消退率 平均消退时间
低危HPV
细胞轻、中度 68％ 5个月
重度 53％ 6个月 综合（8－12M）
高危HPV
细胞轻度 37％ 17个月
中度 34％ 24个月
重度 12％ >60个月 综合（18－22M，部分重度确诊为CA，其消退时间更长，故在最后统计中中需考虑剔除）
这是一个对HPV感染自然转归的非常可贵观察和报道，太重要了！

一个病人如果是ASCUS甚至LSIL，那么中国的多数医师会推荐做个阴道镜，问题是阴道镜有没有准入制度？
“另外国内的阴道镜使用得太滥，操作医生也没有具体要求，我看见很多医院都是护士在做阴道镜。在一个医院一个连护士执照都没有的护士，居然可以做阴道镜和发报告，询问一下她连什么是转化区都不知道，什么是不满意阴道镜都没有听说过，想想怎么能发现癌前病变。”太切合目前我所知道的中国阴道镜检查现况了，很多妇科医师想当然地认为自己能够看好阴道镜，甚至不作活检和ECC的，更甚至只有阴道镜而没有病理支持的，这里不乏阴道镜产商的商业行为，在沿海1台4万元的国产阴道镜已经推广到乡卫生院了你可以想象吗？
当阴道镜的结果出来后，甚至一个阴道镜＋活检＋ECC的病理均没有提示异常怎么办？（别忘了，有各种因素可能导致漏检）。 3－6个月后复查TCT，仍然是ASCUS/LSIL，你继续半年一次的随访吗？病人问你：医生我到底怎么了，你怎么解释？ 如果你确实做临床，就可以发现这种现象并非偶然，一个30－40岁的妇女常常会有类似问题，那么你可以做个效费比，2次的TCT够1次的HPV了，显然一个HPV的结果会让你更自信。HPV检测的重点在于其阴性率，HPV阴性＋TCT<=ASCUS，一个病人3－5年患病几率接近于0（在欧美已经大胆地提出5年时限，鉴于国内情况，我认为至少3年是安全的）。我想这时候HPV的意义就出来了。

我个人认为的HPV检测适用指征：
 1）妇科普查，宫颈HPV检测。（如阴性，提示3年无致癌可能但鉴于HPV感染与细胞学、组织学异常有个窗口期，原则上要有细胞学或组织学证据支持）；
 2）不正常阴道出血、性交后出血的；
 3）宫颈糜烂，尤其是重度糜烂；
 4）行TCT细胞学检查提示有ASCUS以上病变的（包括ASCUS）；
 5）HPV阳性治疗后随访的；
 6）因宫颈病变行诊断性锥切、治疗性锥切术后随访
 7）宫颈癌术后随访，断端检测；
 8）外阴、阴道、宫颈考虑有尖锐湿疣感染的；
 9）皮肤有疣状体，考虑为尖锐湿疣感染的或不排除尖锐湿疣感染的；
可能不全，大家一切补充。另有时间我会继续就这个问题结合实际病例谈谈HPV检测的临床应用及HPV感染后的处理。因为时间不是很多，又要写东西了，所以我只能时断时续。
非常感谢大家听我信口开河。一起前进中。


sunfemy:我得回答问题了，实在不好意思，因为前两天有个妇科肿瘤PICC的项目，我们这里办班，去讲课了，所以没有时间上网，非常的抱歉啊。今晚夜班，刚处理完一个病人，就先说两句吧。

gme12097 WORTE
上周有一位患者来我这里就诊，对我打击不小：47岁，G2P1，2年前单位普查TCT:ASC-US，阴道镜下活检为慢性炎，hc2阳性，开始用药自述上述两种药都用过，复查hc2仍为阳性。故来我院就诊，我考虑感染持续了这么久，建议做阴道镜检查，无明显异常，但还是3，6，9，12点常规送了活检，结果是慢性炎。建议在我院再查HPV（我院是凯普），周五出来结果是18型阳性！！！准备下周做颈管分段诊刮。

临床上经常可以看到的病例。
我前面说到了，如果HPV感染阳性，其自然消退时间比较长，如果是高危的平均约需18个月，这么长的周期，如果没有处理手段，病人早跑了，呵呵。郎教授语录：治毒就是治病。所以毒是要治的！
消除HPV感染最佳的方法是直接减灭HPV感染组织（HPV infection and treatment,2007,PATH report），问题是怎么减灭HPV感染组织，肉眼怎么判定HPV感染组织？依然是困惑中（国内国外都一样）。所以，根据患者年龄，生育功能要求，如果组织学诊断提示有CIN病变，那么大可行锥切治疗，如果还需要进一步获得病理的证实或病理诊断，那么推荐行冷刀或LEEP锥切，因为LEEP是高频，线圈切割，切缘组织可以瞬间固定，虽有少许热效应，不影响诊断，但不推荐激光锥切因为高热会直接炭化或汽化组织使诊断不确切。那么对于重度糜烂（目前已经废除传统宫颈糜烂概念了，因为那不是真性的糜烂），可以物理治疗，这样在治疗中可以减灭HPV感染组织。
问题是HPV的检测方法通常是高敏感的，只要残留的少许组织感染HPV（mg级别）就可以检出HPV阳性，这样治疗后HPV依然阳性怎么办？
TCT仅仅是炎症或者正常HPV阳性怎么？如果采用药物治疗什么药物治疗？

目前市售干扰素有下列几种：
辛复宁 Alpha-2b 80万U/枚, 阴道给药，泡腾剂型
奥平 Alpha-2a 6万U/枚 阴道给药，
安达芬栓 Alpha-2b 10万U/枚 乳膏、凝胶
里亚美 软膏，外用
捷扶 喷雾剂型

注射用的有：派罗欣、上生、安达芬、赛若金、万复若、英特生等等等

纳可佳：红色诺卡氏菌细胞壁骨架制剂

我个人看法：中药栓（具体就不点明了）宣称能够抗HPV病毒——瞎扯！这种药物的具体作用机制是什么？因为这个研究我是参与过的，具体我就不说了。
干扰素是目前抗HPV病毒最常见的药物手段，主要以局部用药和全身用药为主，全身给药通过注射给药，给药量约300万IU或200万IU/M2，甚至部分产家为600万IU，问题是第一次治疗时通常有较严重的全身反应，发热、无力、肌肉疼痛、甚至血象的严重异常等等，有部分病人无法耐受；而且价格昂贵、效费比差。
局部给药：栓剂类通常是给药剂量太低，多数只有6－10万单位，个人比较推荐辛复宁，有80万单位的剂量，而且是阴道泡腾剂型，赋形剂容易崩解，干扰素容易均匀分布于宫颈、阴道。
有一种进口干扰素是可以局部宫颈注射的，呵呵，推荐的是200万U注射。
乳膏、凝胶、喷雾多适用于外阴部分。
这些药物都有用，都有其不确定意义，HPV抗病毒治疗我个人看法是必须要大剂量局部用药为主。

我很强调一个是HPV的自然消退期，一个HPV的主要意义在于其阴性值，这样你和病人沟通时才能有效地解释。因为目前确实国内HPV检测过于昂贵，而其消退周期较长，我不推荐频繁HPV检测（间隔期要在半年左右比较稳妥）。

我会改期谈谈我的一些病例处理。今晚没有时间了，我改日再谈吧。


luzhaoming416:我觉得HPV检测没什么意义。一个病人如果TCT检查正常，HPV高危型检查阳性，你能怎么办，敢让她做手术吗，还不是加强随访，而TCT正常的病人，不管HPV如何，我们还是告诉她每年随访。换句话说，如果TCT有问题，而HPV没问题，你也得处理，该做阴道镜的做阴道镜，该LEEP的LEEP。
CIN治疗后的随访也一样，光有HPV阳性，你也不会进一步处理，不会因为HPV阳性你去扩大手术的，还是一样的随访，所以不管是筛查还是治疗后的随访，HPV是否阳性对于治疗的指导意义不大，因为不会因为HPV阳性而对检查和治疗有任何的影响。一个对诊断和治疗没有价值的检查方法，而且还那么贵，没有必要去推广。
我认为对于HPV的检测，目前还是应用在科研上比较合适，毕竟癌症的发生是一个很复杂的过程，不可能靠检测一种病毒来诊断一种肿瘤，也不可能靠控制一种病毒来消灭宫颈癌。