病例分享:子宫内膜癌1例

  • 时间:2015-09-17 17:20:39
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病例分享:子宫内膜癌1例

【病历资料】子宫内膜癌1例

      薛XX 女性 29岁,南京本地人。

        1、主诉:不规则阴道流血两月余。

       2、现病史:患者自诉两月余(2014-11-30)前开始阴道流血,量多,伴较多血块,之后一直淋漓不尽,时多时少,无头昏,乏力,无腰酸,曾去中医院给以中药调理,服用中药一周后阴道流血未见明显减少,4天前来我院就诊(2015-1-15),B超检查提示:子宫内膜双层厚2.7cm,回声欠均匀。宫腔镜检查:子宫内膜厚,子宫内膜多个息肉样增生,宫颈外口可见一直径2cm息肉样物脱出,表面不平整,质地脆。患者食纳睡眠正常,二便如常,体重无明显改变。

      3、既往史:16岁因“甲状腺功能亢进,肝功能异常,糖尿病”入院治疗,住院期间控制甲状腺功能,血糖及肝功能恢复正常,出院后仅服用他巴唑 5mg qd,目前1年半没有复查甲状腺功能。偶有怕热、出汗,无明显心悸等不适,否认结核等传染病史,否认高血压病史,16岁因“椎间盘突出手术治疗”,否认外伤史,否认药物过敏史记家族遗传病史。

     4、月经婚育史:初潮15岁,1-2/30天,量少,仅用护垫,持续1年之后闭经一年,未行妇科诊治,内分泌科治疗甲状腺功能亢进控制正常后,月经自然复潮,量中等,4-7/30天,末次月经2014-11-30。未婚,无性生活。

     5、家族史:父母亲健在,父亲患“胃癌”手术已治愈,否认其他家族性及遗传病史。

     6、体格检查:T 36.5℃,BP 120/70mmHg, P 78次/分, R 18次/分,  BMI 23.88kg/㎡,眼球略凸,全身皮肤无出血点,甲状腺I度肿大,余(-)。

     7、专科检查(肛诊):外阴:未婚式,有血迹;子宫:前位,饱满,质地中等,外形规则,无压痛;附件:未及包块,无压痛。

    8、辅助检查:

   1)血常规:HB:112g/L,WBC:6.6×109/L,PLT:125×109/L;

   2)凝血六项、生化全套:各值均正常范围;

   3)盆腔B超:子宫:74mm×62mm×46mm,子宫内膜双层厚2.7cm,回声欠均匀,宫腔线不清晰; 右卵巢大小:34 mm×30 mm, 3-8mm卵泡8枚;左卵巢大小:35 mm ×32mm,3-8mm卵泡6枚;
   4)微型宫腔镜检查:子宫内膜厚,子宫内膜多个息肉样增生,宫颈外口可见一直径2cm息肉样物脱出,表面不平整,质地脆。

   9、诊断:

   1)异常子宫出血:子宫内膜息肉?子宫内膜恶变待排?;

  2)甲状腺功能亢进

  10、诊疗经过: 进一步行下列检查
 1)甲状腺功能:三碘甲状腺原氨酸:3.74ng/ml,甲状腺素:18.89ug/dl;游离三碘甲状腺原氨酸:12.58pg/ml,游离甲状腺素:3.01ng/dl;促甲状腺激素<0.005uIU/ml;

   2)血清肿瘤指标:人附睾蛋白:192.81tmol/L,糖类抗原199:58.74U/ml,糖类抗原125:69.75U/ml;

   3)宫颈细胞学检查(应用细小毛刷取材):TCT报告:反应性细胞改变。

        请内分泌科及麻醉科会诊,建议先调整甲状腺功能再行手术治疗,

       予以他巴唑 10mg Bid po。

半月后:

   1)甲状腺功能:三碘甲状腺原氨酸:2.32ng/ml,甲状腺素:12.66ug/dl;游离三碘甲状腺原氨酸:6.21pg/ml,游离甲状腺素:1.84ng/dl;促甲状腺激素<0.005uIU/ml,较前明显好转。

   2)MRI检查:子宫内膜癌?宫底部不排除有浸润,宫颈有病变不能除外。

   3)与患者及家属充分沟通知情同意,全麻下行宫腔镜下诊刮术,宫腔镜下见子宫内膜呈大量珊瑚状增生,血管异常丰富,遍布整个宫腔,下端达宫颈内口水平,双侧输卵管开口可见,术中诊断:子宫内膜癌?刮出组织糟脆,送病理检查;

   4)术后病理:子宫内膜高分化子宫内膜癌伴鳞状上皮化生。

化疗+手术治疗:

   1)与患者及家属沟通,鉴于患者甲状腺功能亢进病情尚未完全控制,患者考虑后选择先化疗再手术方案;

   2)PT方案化疗一疗程;

   3)化疗后两周,患者甲状腺功能指标控制基本正常,行扩大全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉淋巴结活检术,术中探查:盆腔内有血性腹水15ml,子宫前位,增大如孕2月大小,外形规则,双侧卵巢球形增大,直径3.5cm,表面有排卵痕迹,输卵管外观正常,左侧附件与肠管有粘连,肝、胆、脾、胰未及明显异常包块,膈肌表面光滑,肠管走形自然,表面未见明显异常结节,大网膜、阑尾外观未见异常,盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结无明显增大。切除之全子宫切开子宫前壁见宫腔内充满肉状组织,病变组织最下缘达宫颈内口,未见明显宫颈管受累,宫底肌层浸润,深度<1/2。

   4)术后病理:(全子宫切除标本):高-中分化子宫内膜癌伴鳞状上皮化生,癌组织浸润子宫浅肌层,脉管内未见明显癌栓,神经未见癌组织侵犯,癌组织未累及宫颈管,慢性宫颈炎伴鳞状上皮化生。(双侧附件):双侧输卵管、卵巢、宫旁韧带未见癌组织侵犯;并见双侧卵巢球形增大,白膜轻度增厚,卵巢皮质内可见多个卵泡形成,卵泡膜细胞轻度增生,未见卵巢黄体及白体形成。盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结均未见癌转移。免疫组织化学结果:MLH(2+),MSH2(1+),MSH6(2+),PMS2(1+),ER(3+),PR(3+),Her2(1+)    COX2(1+),P53(-),Ki67(约30%+),VEGF(-),EGFR(1+),MDR(3+),PTEN(1+);

   5)术后诊断:子宫内膜癌 I 期

   6)后续治疗:

   ①术后按子宫内膜癌PT方案化疗3疗程。

   ②患者年轻,手术后出现潮热、乏力等不适,抽血检查血清促卵泡生成素:30.29mIU/ml,促黄体生成素:44.47IU/L,雌二醇:24pg/ml,给予莉芙敏 1#  Bid 改善更年期症状并补充钙剂。

   ③第3个疗程化疗前,完善相关检查时发现患者空腹血糖8.51mmol/L,餐后2小时血糖17.8 mmol/L,糖化血红蛋白8.6%,请内分泌科会诊后建议使用诺和锐30皮下注射调整血糖,待血糖正常后完成第3个疗程的化疗。

   ④后继随访。

诊疗体会

   1.对于年轻的AUB-O的患者,应当关注其子宫内膜状态,定期复查,一旦内膜增厚持续存在,需行内膜活检或诊刮,及时发现和治疗内膜增生性病变,避免恶变。

   2.对于可影响女性生殖内分泌的其他内分泌腺体疾病如甲状腺疾病、糖尿病等要积极控制,同时也要注意其疾病治疗对HPOA的干扰。总的原则是在原发病治疗的同时保证月经周期规律,避免生殖器官的病变发生和性激素紊乱对健康的影响。

   3.未生育女性的高分化子宫内膜癌,可否行保留生育功能的治疗?应充分沟通患者本人和家属的意见,因为虽屡有成功案例报道,但方案尚未成熟。

   4.  存在代谢紊乱性疾病的肿瘤患者,化疗期间注意加强监测,以防非常见的副反应发生。

   5.  年轻女性因内膜癌行全子宫+双附件切除术后,出现更年期症状,应给予MHT的替代治疗如植物药、中药等,改善更年期症状并注意补充钙剂和维生素D等预防骨质疏松。同时注重心理健康的关注。

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