完全性宫腔粘连宫腔镜手术次数

  • 作者:nectar
  • 时间:2014-07-20 07:33:01
  • 来源:COGA
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宫腔粘连是19世纪末被认识的一种现象,最早可追溯至1894年H. Fritsch首次对它的描述。Joseph G. Asherman对宫腔粘连进行了深入的研究,他对宫腔粘连的定义:创伤所致的宫内粘连或宫颈内口上方的狭窄。

    宫腔粘连通常是由于子宫粘膜的损伤所致。导致宫腔粘连的原因多种多样,通常为妊娠以后的粘连和非妊娠以后的宫腔内粘连。妊娠后粘连的原因主要是:流产后刮宫或未刮宫、产后刮宫、流产后或产后子宫内膜炎、产后出血所致的子宫局部缺血、子宫动脉栓塞等。非妊娠以后的宫腔内粘连包括宫腔镜手术后的粘连(如纤维瘤切除、子宫内膜息肉切除、子宫内隔膜切除、增生的子宫内膜切除等)以及生殖器结核感染后宫腔粘连。

    宫腔粘连的发生率呈上升趋势。文献报道1894-1982年共88年期间共治疗宫腔粘连1250例,而1982-2008年共26年期间文献报道共治疗宫腔粘连2500例。迅速增加的发生率无疑与诊断性宫腔镜和三维超声的应用相关,宫腔镜是诊断宫腔粘连的最好工具。

    一些宫腔粘连非常复杂和严重,可导致闭经、复发性流产、不孕、胎盘前置或植入等。治疗这些复杂的宫腔粘连需要多次的宫腔镜手术治疗,宫腔镜手术治疗的次数到底以多少次为宜,对生殖的影响如何?法国的一些专家对此进行了回顾性研究。文献发表于Fertility and Sterility 2012年10月。

    研究目的;探究Asherman综合症分别经历2次以上宫腔镜手术后的宫腔解剖改变和生育结局。

    研究设计:回顾性病例研究。

    病例选择:2004年1月-2010年8月,在同一所大学的两家附属医院行258次宫腔镜手术治疗宫腔内粘连,选择宫腔镜治疗次数>2次的患者。这些患者初始均具有严重的Asherman综合症导致闭经,根据ESHRE分期在IV期及以上,根据AFS分期为III期。23例患者符合上述纳入标准。

    干预:3次或更多次的宫腔镜手术。

    主要观察指标:生育率。

    结果:
    23例患者共进行了83次宫腔镜手术治疗,平均每患者3.6次。其中4例患者因严重宫腔粘连在术中出现穿孔,因穿孔发生在手术快结束时,每例患者还是完成了治疗。23例患者中一例患者在最后一次宫腔镜手术后失访。

    开始治疗宫腔粘连时患者平均年龄34(24-41)岁,最后完成宫腔镜下宫腔粘连分离的年龄为35.7(29-42)岁,治疗平均时间为20.8?12月。所有患者最初均具有严重宫腔粘连导致完全性闭经。

    宫腔粘连的病因中流产后和产后刮宫占52%(12例)。所有患者均为不孕患者。23例患者中21例(91.3%)为继发不孕,2例(8.7%)为原发不孕。有些患者合并有其他不孕原因:2例男方少弱精症,1例患子宫纤维瘤,1例T形子宫,2例盆腔内异,1例多囊卵巢综合症。
  23例患者行2次宫腔镜手术治疗后,14例(60.8%)患者仍有闭经,8例(34.7%)患者月经过少,只有1例(4.3%)患者有正常月经。

  23例患者中12例患者宫腔镜治疗3次,9例宫腔镜治疗4次,2例宫腔镜治疗5次。治疗结束时宫腔镜评估13例(59%)患者子宫粘膜正常,9例(41%)患者子宫粘膜萎缩。≥80%的患者没有宫腔粘连或仅存一点点粘连。17例患者获正常月经周期(77.3%),2例(9.2%)月经过少,3例(13.7%)仍闭经。

    22例患者治疗后平均随访25.4月(3-27月)。所有患者治疗后希望妊娠。总的妊娠率为40.9%,其中有9例妊娠和6个足月儿出生(占27.2%),除一例外,其余均为自然妊娠(占88.9%),3例发生自然流产。

    4例宫腔镜手术时子宫穿孔患者1例妊娠。8例流产后宫腔粘连患者治疗结束后3例妊娠。4例产后宫腔粘连患者宫腔镜手术后均获妊娠。治疗后距妊娠的平均时间为10.5?4.7月。治疗结束时子宫粘膜正常患者的妊娠率为50%,而子宫粘膜萎缩患者的妊娠率仅20%。宫腔镜治疗3次患者妊娠率45.5%(11例中占5例),宫腔镜治疗4次患者妊娠率37.5%(8例中占3例),宫腔镜治疗5次患者妊娠率50%(2例中占1例),三组妊娠率无显著差异(P=1)。≤35岁患者妊娠率50%(12例中6例),>35岁患者妊娠率30%(10例中3例),但差异无显著性(P=.66)。这可能与该研究中病例数较少有关。一般来讲,年龄是决定妊娠预后的一个重要因素。

    结论:
    宫腔镜目前已成为诊断和治疗宫腔粘连的最佳选择,但是,许多宫腔粘连很复杂。恢复正常的子宫解剖和最佳功能需要多次的宫腔镜手术。宫腔镜治疗Asherman综合症的次数不应受到限制。Asherman综合症患者,尤其是那些年龄≤35岁的年轻患者,在宫腔形态完全恢复正常以前无论行几次宫腔镜治疗均是合理的。宫腔镜手术最好在超声引导下进行以减少子宫穿孔的风险。

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