胎儿生长受限治疗的循证评价

  • 时间:2015-10-19 11:24:09
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胎儿生长受限治疗的循证评价

      [导读] 胎儿生长受限( fetal growth restriction,FGR)是产科常见的并发症,是引起早产、胎儿畸形、围产儿发病率及死亡率升高的原因之一,并与成年后冠心病、高血压及糖尿病发生率增加也有一定的相关性。我国发病率约为3%-7%。

      胎儿生长受限( fetal growth restriction,FGR)是产科常见的并发症,是引起早产、胎儿畸形、围产儿发病率及死亡率升高的原因之一,并与成年后冠心病、高血压及糖尿病发生率增加也有一定的相关性。我国发病率约为3%-7%。

      近年来,对于FGR的定义有了更加明确的规范。小于孕龄儿( small for gestation,SGA)是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的的新生儿。并非所有的SGA均为病理性的生长受限。大约有25%-60%的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而造成的“健康小样儿”,这部分胎儿除了体重和体格的发育较小外,各器官无功能障碍,无宫内缺氧表现。FGR是SGA其中的一种情况,是指无法达到其应有生长潜力的SGA。严重的FGR被定义为胎儿的体重小于第3百分位,同时伴有多普勒血流的异常。

      目前虽有关于FGR治疗的文章,但很少进行汇总分析,临床评估指标偏倚较大,没有普遍认同的治疗手段,且对于目前的一些治疗手段仍存在较大的争议。本文从循证医学( evidence-based medicine)的角度评价不同的方法在治疗中的价值以及效果,以便寻求规律,得到可靠的结论用以指导临床。所查阅的文献来自Cochrane library.Medline.CNKI.Pubmed等数据库,内容主要涉及FGR的治疗。

      FGR的治疗主要是针对影响胎儿生长因素的病因治疗,如母亲营养供应、胎盘转运等。

一、基本治疗

      FGR的基本治疗包括卧床休息和补充母体营养等。

      卧床休息是最常用的治疗FGR的手段之一,左侧卧位在增加母体心输出量的同时,减少了外周血管的血流量,增加了子宫胎盘的血流供应,这样可能有助于改善胎儿的生长。尽管目前的研究未能证明卧床休息(无论在家还是住院卧床休息)对预防或减少SGA的发生有作用,但临床上我们仍建议FGR的患者尽量左侧卧位。

      临床上通过静脉营养给予母体补充氨基酸,能量合剂及葡萄糖等,通过胎盘到达胎儿,以利于胎儿生长。但是,许多的研究都证实补充母体营养,包括增加高蛋白低脂肪饮食如鱼类等的摄入多吃蔬菜水果、谷类、低盐饮食以及各种维生素及矿物{锌、镁、维生素D、蛋白质等)等,对于预防和改善FGR并没有确切的效果,因此并不作为推荐使用。

二、病因治疗

      对于能够找到FGR发生原因的患者,如妊娠期高血压疾病、胎儿畸形等,尽早去除病因或改善基础疾病,对于FGR的治疗及新生儿的预后都有作用。

三、药物治疗

      1.抗血栓形成药物:孕妇血液处于高凝状态,研究表明,胎盘血流灌注不足是引起FGR的主要原因,因此,改善胎盘血流灌注是治疗FGR的主要手段。抗血栓形成药物通过其抗凝作用改变胎盘而在临床上用于治疗FGR,主要有低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)和阿司匹林。

      一项对使用肝素及安慰剂用于治疗有胎盘功能不全的孕妇,以改善母亲及婴儿状况的系统评价(5个RCT,484例患者),使用肝素治疗的患者与使用安慰剂相比并没有显著的统计学差异,但使用肝素与婴儿出生体重低于胎龄的第10百分关( RR0.41;95%CIO.27-0.61)。  由于研者及参与者数量都不多,且目前没有关于严重不良胎儿长期预后结果的数据,因此仍需要进一步研究。对于既往有生产SGA婴儿史的孕妇,部分推荐使用阿司匹林预防发生胎盘功能不全,前还没有足够的证据把这一治疗作为FGR疗方法。

      2.硫酸镁:临床上硫酸镁多用于子痫前期、子痫的治疗,其具有解痉、改善胎盘血流灌注的作用。FGR的病因与胎盘血流灌注不足有关,基于此原因,目前硫酸镁也用于FGR的治疗。一项对于孕期补充镁离子用于减少FGR、子痈前期发生的系统评价中(10个RCT,9090例患者)显示,并没有高质量的证据表明孕期补充镁离子对妊娠有益。但是对于FGR的患者,如在妊娠32周之前分娩,使用硫酸镁对于胎儿发生新生儿神经系统缺陷是具有一定作用的。

      3.中药:  目前临床上用于治疗FGR的中药主要是丹参。丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性,有利于维持胎盘的功能。在一项对于使用中药和安慰剂以及西药用于改善胎盘血流灌注治疗子痫前期患者的系统评价中,由于无法找到符合纳入条件的高质量文章,因此对于中药治疗的疗效及安全性还不能得出确切的结果。目前也没有搜索到关于丹参治疗FGR的系统评价资料。对于FGR的中药治疗现在主要是经验治疗,缺乏循证医学的支持。

四、终止妊娠

      1.终止妊娠的时机:适时终止妊娠也是治疗FGR的手段之一。而终止妊娠的时机是非常重要的,关系到新生儿的预后。终止妊娠的时机取决于引起FGR的原因以及孕周。目前对于是在34周还是36周终止妊娠仍存在争议。目前,在仅有的公开发表的对于FGR妊娠干预治疗的随机对照试验中,纳入病例均为产科医生还无法确定是否需要终止妊娠的不足34周的FGR患者随机分为两组,一组在人院后48小时内终止妊娠,另一组行期待治疗,期待过程中行胎儿监护,直到出现不能再继续妊娠的情况时再终止妊娠,两组病例均使用了相同剂量的倍他米松。该试验显示,两组患者的围产儿存活率接近,并且随访到新生儿至6-12岁随访结果表明两组患者的小孩出生后在感知能力、语言能力、行为能力等方面并无显著差异。目前,还缺乏有说服力的随机对照试验来对比较34周或36周终止妊娠对FGR患者的治疗及预后更有利。根据现有的数据资料以及ACOG专家的共识,对于FGR终止妊娠时机的选择有一下两个建议:1)单纯的FGR建议在380/7周-396/7周终止;2)FGR患者合并有其他高危因素(如羊水过少、异常脐血流、患者有合并症或并发症等),建议在340/7周376/7周终止妊娠。≤34周需终止妊娠的FGR患者建议在具有新生儿抢救及治疗的医院就诊。

      2.终止妊娠的方式:FGR作为一个独立的因素,并不能成为剖宫产的手术指征。对于胎儿情况良好,胎盘正常、胎儿成熟的患者,评估阴道试产条件,可选择经阴道分娩。但由于FGR胎儿对缺氧耐受力差,胎儿胎盘储备不足,难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态,应当适当放宽剖宫产指征,尤其对于出生后新生儿存活可能性大的患者,可考虑剖宫产终止妊娠。

      总之,FGR可以影响围产儿结局,甚至影响新生儿成人后的疾病发生,因此要重视对于FGR的治疗,目前临床上关于其治疗很多还没有确切的结论,还需要更多的循证资料去证实和检验。

刘兴会教授谈胎儿宫内生长受限

      FGR是导致围生儿发病和死亡的第二位原因。在第六届围产医学新进展高峰论坛上,来自四川大学华西第二医院的刘兴会教授深度解析了此问题,并在会后接受了中国妇产科网的独家采访,详细强调了对于认识和处理该疾病的必要性。

      刘兴会:首先我们需要明确胎儿生长受限的定义,并非所有的小于胎龄儿均为病理性的生长受限胎。FGR引起围产儿发病率和病死率比正常高4——8倍。FGR有许多原因,主要包括源于母亲疾病 、胎儿染色体异常和胎儿感染 的胎盘机能不全。胎盘机能不全的母体原因包括高血压 、肾脏疾病、营养不良 、药物滥用和酗酒。病毒感染(如巨噬细胞细胞病毒或弓形体)和胎儿染色体异常,可能导致严重的早期开始的FGR。原发性胎盘机能不全是在排除上述原因后成立的排除性诊断,是FGR最常见的原因。

     治疗引起FGR的原发病,消除病因,如避免毒物接触、戒烟、戒酒、防治母体合并症及产科并发症、防治感染等。对于染色体病变引起胎儿畸形所致的胎儿宫内发育,已无宫内治疗的必要,须及时终止妊娠。

      终止妊娠的时机选择也要根据ACOG等共识,对于FGR终止妊娠时机进行综合的判断。

      根据我国国情,在提高安全医疗的基础上,作为医生要长远的思考。医生面对胎儿宫内生长受限的问题一定要认真负责,综合全面,科学合理的对待。并且建议医生在处理这类问题时一定要和患者进行充分有效的沟通,对于治疗、分娩方式的选择等也要根据国内外的指南,专家的临床经验,以及患者的意愿综合评判,以免在诊疗过程中造成不必要的纠纷。

 

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