盆腔器官脱垂手术现状思考

  • 时间:2015-05-06 15:20:27
  • 来源:中国妇产科网
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    盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)为影响中老年妇女生活质量的常见疾病,属于盆底重建外科(pelvic floor reconstruction surgery, PFRS)主要解决的疾病。50~79岁的女性POP发生率为30%~41%,女性一生中因POP行手术的概率为10%~20%。

    随着临床解剖研究的深入和医用生物材料的发展,盆底重建外科建立了新理念和新术式,发展迅速。各种手术方式不断推陈出新,某种程度上盆底重建手术尚无理想金标准术式。不同类型POP的手术方式选择及手术适应证掌握是目前妇科医生面临的挑战。

美国食品药品管理局(FDA)关于经阴道植入网片两次通告的精髓和意义

    阴道植入合成网片修复POP的利弊仍是盆底疾病研究的热点。借鉴外科疝修补术的原理,2004年开始出现了经阴道植入网片(transvaginal mesh, TVM)治疗POP的术式,盆底修复成品套盒治疗POP的病例迅速增多。

    根据FDA的资料,2010年美国至少有10万例POP患者接受了加用网片的盆底重建手术,其中约7.5万例经阴道操作完成。网片成品套盒在我国的使用也发展迅速,相对应用自体组织筋膜的盆底重建手术,其主要优点是能最大限度地简化手术操作,能够同时纠正中央缺陷和侧方缺陷,实现手术的标准化和规范化,给临床工作带来了很多便利,Ⅰ级证据说明经阴道前壁网片植入手术能降低解剖学复发率。  

    美国FDA在2005—2007年3年中收到超过1,000例来自9个厂商关于在治疗POP及压力性尿失禁手术中放置网片后出现相关并发症的不良事件报告,美国FDA为此于2008年10月专门发布安全信息通告,以期引起全球妇科泌尿医生的重视。

     此后不良事件数量持续攀升,FDA器械不良反应注册数据库(Manufacturer and User Facility Device Experience Database)调查显示2008-01-01—2010-12-31间发生了2,874例使用网片修复相关的损伤、死亡和失效的病例报告,其中1,503例与POP手术相关,较2005—2007年期间增加了5倍。

    尽管并发症增加的确切原因不确定,但是FDA认为严重并发症的增加值得高度关注。

    最为常见的并发症包括阴道网片暴露、疼痛、感染、排尿问题、神经肌肉问题、阴道瘢痕或挛缩和患者感受问题,很多需要进一步的药物或者手术治疗。

    为此,2011年7月FDA再次发出通告,该通告仅针对经阴道放置网片修复POP,通告主要内容:采用经阴道植入网片手术治疗POP发生严重并发症的情况并不罕见,对于POP采用经阴道植入网片手术的效果并没有显示出比不经阴道植入网片的修复手术(如骶骨固定术、骶棘韧带固定术,子宫骶骨韧带悬吊术)更有。

     2012年1月4日,FDA发表通告称考虑是否把经阴道植入网片手术重新划分类别,即作为Ⅲ类医疗器械进行管理。这意味着对此类产品需进行上市前的临床试验,也包括强制命令生产厂家进行上市后监测研究(postmarket surveillance studies “522 studies”)。此后部分POP网片套盒退市。

     美国妇产科医师协会(ACOG)和美国妇科泌尿协会(AUGS)于2011年12月发表声明,建议经阴道植入网片手术治疗POP可用于复发病例或者有合并症不能耐受较大创伤的开腹或者内镜手术的患者,在充分知情同意、考虑利大于弊的情况下使用。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组结合中国国情进行了广泛、深入的研讨,达成以下共识,建议中国经阴道植入网片手术主要适应证:

     (1)POP术后复发的患者。

     (2)年龄偏大的重度POP(POP-Q Ⅲ~Ⅳ期)初治患者。对于阴道内大面积放置人工合成网片的盆底重建手术对性生活影响,目前尚无循证医学结论,故在年轻、性生活活跃的患者,选择时应慎之又慎。对术前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者也不宜选择经阴道植入网片手术。所以说,经阴道植入网片的盆底重建手术不是简单的全盘否定,关键是正确选择其手术适应证。国际相关组织的基本共识是:经阴道植入网片的盆底重建手术需要签署特别知情同意,而且应该重视病人的选择。

如何决策当前POP手术方法

    POP的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包含盆底肌功能锻炼和放置子宫托,为POP的一线治疗方法。若重度POP、非手术治疗效果不好,可考虑手术治疗。研究显示:女性一生中因POP行手术的概率为10%~20%。POP手术治疗可以改善脱垂患者的生活质量,不能单以解剖学评价手术成功与否。 

     POP手术方法众多:阴道前或后壁修补、中盆腔悬吊(骶骨固定术、骶棘韧带固定术、坐骨棘筋膜固定术、子宫骶骨韧带悬吊术)、经阴道植入网片的盆底重建手术等,以及是否同时抗尿失禁手术、是否选择保留子宫。选择手术方式时需要考虑以下因素:

     (1)解剖缺陷部位。

     (2)患者的日常活动需求及性生活要求。

     (3)患者的手术倾向性。

      (4)既往是否多次盆底手术。

     (5)下尿路症状,是否有排尿障碍、隐匿性压力性尿失禁。

     (6)子宫和附件是否有病变。

     (7)患者健康状况。 

    确定手术时,需要详细询问患者的手术目的,并同患者讨论脱垂所引起的症状、困扰患者的问题、对生活质量的影响,以便帮助达到手术的实际目标、评估手术后的症状改善情况。

    顶端脱垂修复时的手术路径选择一直有争议。经腹手术更有利于维持阴道形态,阴式手术更有利于术后恢复、减少严重并发症,两种手术的主观结局相似。

    目前临床常用的腹腔镜骶骨固定术及在国外施行的机器人手术在达到相同手术效果的同时,缩短了术后恢复时间,可能成为以后POP手术的发展趋势。对于顶端脱垂的患者,若行顶端脱垂修复手术,更推荐经腹骶骨固定术(2C级证据)。对于无法耐受经腹手术、无脱垂复发高危因素、需要同时行其他经阴道路径手术的患者或更倾向术后快速恢复及担心腹部有切口的患者,经阴道路径的脱垂修复手术是一个合理的选择。

    POP初次手术路径的选择可参考2014年发表的最新流程建议图(见图1),供同道参考。

小结

    POP盆底重建手术操作有视觉盲区,为Ⅳ级复杂手术操作,且涉及手术后盆底解剖改变、患者生活质量改善等问题,手术医生应具有足够的盆腔解剖和盆底重建手术基本知识,完成妇科泌尿学或者女性盆底学和盆底重建手术的专科医生培训,以提高中国POP整体诊治水平。在选择POP手术方式时,更需要手术医生考虑到盆底解剖缺陷部位、患者的日常活动需求及性生活要求、患者的倾向性及自身健康状况等问题,做到手术方式“个体化”。

 

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