美国产科麻醉学会孕产妇心脏骤停抢救共识

  • 时间:2015-05-06 16:38:51
  • 来源:丁香园
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心肺复苏术是每个医生的基本功之一,但是面对孕妇这个特殊群体,急救步骤又该如何进行呢?

妊娠期间母体心脏骤停对于医生来说是一个巨大挑战,这意味着需要同时照顾两个危重患者——孕妇和未出生的胎儿。妊娠期间母体心脏骤停发生率小于 1:20000,这对于缺乏复苏经验的医疗团队来说更加困难。本共识从孕妇心脏骤停复苏技能、救援团队和复苏后的护理三个方面进行了详细阐述,希望可以帮助更多患者,减少悲剧的发生。

一、孕妇心脏骤停复苏技能

1.1 即刻基本生命支持(BLS)并寻求帮助

立即进行有效的胸外按压关系到母胎结局,随后应行电除颤、气道开放以及通气治疗。产科团队应即刻执行,并同时联系新生儿科。

1.2 胸外按压

胸外按压需保证约 5 cm 的深度,频率约 100 次 / min,并保持不间断。减少电休克节律患者的胸外按压中断对患者来说十分重要,暂停时间应 < 5 秒。因为即使短暂的胸外按压中断(> 5 秒)也可降低自主循环恢复的机会。AHA 不再推荐电除颤后立即脉搏检查,而应立即恢复胸外按压。

如果患者已行气管插管,应连续进行胸外按压。如果患者并未行气管插管,则需要进行 30 次胸外按压(100 次 /min)+ 2 次通气为一个循环。AHA 建议,对妊娠晚期的患者行胸外按压时,按压部位应较之未妊娠的患者高 2-3 cm。

1.3 患者体位—轻度左侧卧位(LUD)

如果子宫位置明显,建议轻度左侧卧位(LUD)以减少因子宫压迫而导致的静脉回流障碍和心输出量减少。然而,即使胎龄<20 周,妊娠早期也可能发生静脉压迫,如多胎妊娠、羊水过多或其他原因导致的下腔静脉阻塞等,因此轻度左侧卧位应根据个人情况实施。

胸外按压采用平面仰卧左侧卧位可使心输出量最优化。救助者应在患者左侧,轻拉使之左侧卧位,且必须是向左和向上推动为最佳,向下的力道可能使下腔静脉受压情况恶化。如果无法从左侧入手,可从患者右侧向上轻推,使之左侧卧位。

1.4 电除颤

AHA 强烈建议,在对心脏停搏的患者实施心肺复苏的同时准备进行电除颤。对于电休克节律的患者,应尽快行电除颤。出现突发室颤,越早行电除颤,成功除颤和自主循环恢复的可能性越大。此外,电除颤对于孕妇和胎儿来说都是安全的。

1.5 气道管理和通气

采用相应办法保证患者氧供充足(例如双手托颌法、口腔导气管和面罩通气等)。为避免鼻导管导致鼻腔出血,孕妇首选口腔导气管进行通气治疗。气道反复操作时,应尽量避免在胸部按压。为避免插管对胸外按压的干扰,AHA 指南强调每 30 次胸外按压后进行两个 500–700 ml 潮气量的通气。

虽然患者存在误吸的风险,但始终以保持给氧和通气充足为首要目标。AHA 2010 指南不建议采用压迫环状软骨来防止误吸,有证据表明此种方法并不能有效防止误吸,并有可能造成通气阻碍和喉镜检测困难。

1.6 静脉注射

静脉注射是快速恢复血容量和使用复苏药物的基础。

1.7 复苏药物和其他药物

复苏药物的应用应根据当前 AHA 指南。这些药物(例如肾上腺素、胺碘酮等)在母体心脏骤停时视为非禁忌药物。

如果怀疑有因局部麻醉诱导的心脏停搏时,非妊娠患者可使用脂肪乳剂作为治疗辅助药物。此外,医生应熟悉药物的禁忌症和常用的相关药物的副作用。

1.8 紧急剖宫产和阴道分娩手术

目前指南支持在母体心脏骤停复苏无应答时,迅速娩出胎儿,但有三分之一的患者在死亡时仍未娩出。当阴道分娩不可能时,进行紧急剖宫产可能提高恢复自主循环和孕产妇及胎儿的生存机会。在心脏骤停的最初几分钟内,如果自主循环无法恢复,应尽快进行分娩。抢救团队应继续心肺复苏,以保证在心脏停膊后的 5 分钟之内顺利分娩胎儿。以阴道分娩手术替代紧急剖宫产时应慎重考虑。

紧急剖宫产的益处包括立即解除腔静脉阻碍、改善静脉回流和心排血量,降低需氧量、提高肺功能。长时间的低血流量状态会增加产妇和新生儿永久残疾或死亡的风险。

二、抢救团队

发生孕产妇心脏骤停时,除了正确的处理方法,另一个关键点在于抢救团队。

2.1 响应团队的组织

孕产妇心脏骤停的紧急情况发生后,及时有效的沟通非常重要。协调和动员团队相关人员关系到救援的成功与否。建议团队的每一个人持有紧急呼叫设备,可同时在需要时立即激活。

2.2 复苏过程中的交流

团队应组织周期性地进行多学科的学习,增强团队之间的沟通技巧联系。

2.3 团队角色和工作量分配

在紧急情况最初的几分钟,团队可以比个人完成尽可能更多的干预措施。为团队每一个人具体分配角色和工作量,以保证在紧急情况下每个人发挥的作用都最大化。

2.4 领导者

领导者应该熟知妇产相关知识,紧急情况下有效调用人力物力,同时和团队内或其他团队间保持有效沟通。

三、复苏后的护理

复苏后的护理应遵循 AHA 指南,以防止二次恶化。患者分娩后,复苏干预仍无效时(没有恢复自主循环),可采用机械循环支持如体外膜肺氧合或心脏旁路作为一种过渡性的干预。患者恢复自主循环后,应立即转入 ICU。

在大多数患者中,分娩可以缓解上腔静脉压迫,仰卧位可以使胸外按压的质量最优化,且方便剖腹手术、手术修复和血管通路置入。未分娩的患者自主循环恢复后,应保持轻度左侧卧位改善子宫血流和静脉回流,从而减少复发性心脏骤停的风险。

亚低温治疗

建议昏迷中的非妊娠患者进行亚低温治疗,以减少心脏骤停后心脏或神经组织的损伤,但也可能导致进一步失血,应该慎重。由于目前没有有效的证据表明亚低温治疗对胎儿是否安全,故而对于妊娠患者不作推荐。

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